老年膝骨性关节炎关节镜下手术及中西医结合康复治疗
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摘要：目的：探讨关节镜下手术及术后中西医结合治疗膝关节骨性关节炎的方法和疗效。方法：５７例（６２膝）的骨性关节炎患者进行了膝关节镜探察及根据患者损伤情况进行不同的治疗方法。术后常规功能锻炼及中药辨证口服治疗等。结果：随访３个月及１年后复查，随访３个月优良率为８２％，随访1年以上的优良率为７３％，术后大多数患者局部症状得以改善,关节活动情况好转，未出现其他并发症。结论：关节镜手术对膝关节骨性关节的诊断治疗开辟了新的途径，有选择性的对骨性关节炎患者进行镜下手术以及术后的中西医结合治疗不失为治疗膝关节骨性关节炎的简便且有效的治疗方法。
关键词：关节镜；膝关节；骨性关节炎；中西医结合治疗
中图分类号：R269.843 文献标识码：B 文章编号：1673-7717(2008)04-0895-02
膝关节骨性关节炎是中老年一种常见疾病，是影响老年人正常生活质量的疾病之一，对于该病的治疗方法颇多，疗效各异。关节镜的应用对老年膝关节骨性关节炎的诊断及治疗开辟了新的途径，笔者采用关节镜下几种方法治疗膝关节骨性关节炎57例,取得了良好的效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组膝关节骨性关节炎５７例（６２膝），男２３例，女３４例，年龄４８～７５岁，左膝发病２７例，右膝发病２５例，双膝发病５例。
1.2临床诊断及分型根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨性关节炎的诊断并不困难。采用1995年美国风湿病学会（ARA）提出的膝关节骨性关节炎诊断标准中的临床或临床和实验及放射学检查2套标准进行诊断(见表1)。确诊后根据X线分期：初期：骨硬化或骨赘，无关节间隙狭窄；中期，关节间隙狭窄或消失；晚期，胫骨负重面磨损或缺损。其中初期29膝,中期20膝,晚期13膝[1]。
临床诊断标准：①近1个月大多数时间有膝痛，②有骨摩擦音，③晨僵≤30min，④年龄≥38岁，⑤有骨性膨大。满足①+②+③+④条者，或①+②+⑤条或①+④+⑤条者可诊断骨性关节炎。
临床+放射学诊断标准：①近1个月大多数时间有膝痛，②X线片示骨赘形成，③关节液检查符合骨性关节炎，④年龄>40岁，⑤晨僵≤30min，⑥有骨摩擦音。满足①+②或①+②+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者可诊断骨性关节炎。
2手术方法
手术采用美国styker关节镜系统，３０°直径４.0mm，摄像广角关节镜三晶片摄像系统。采用硬膜外麻醉，切口选用ＡＬ与ＣＬ，灌注生理盐水使关节间隙扩张，先按髌上囊内侧间隙髁间切迹髌股关节外侧间隙的顺序进行常规镜检，然后对增生水肿的滑膜组织进行清理，合并有滑膜皱襞综合症的必须予以清除。取出剥离的关节软骨及其他游离体。咬除增生骨赘。对有骨缺损的关节面进行消融，软骨面缺损较大的关节面可在的软骨下骨下进行钻孔，修整退变破裂的半月板。早期或初中期且不是高龄患者同时伴有髌骨外侧支持带紧张的要对其进行松解，必要时也可对内侧支持带进行紧缩。术中生理盐水持续冲洗。
术中观察：通过术中的观察关节软骨退变情况：按Ogilive-Harris标准进行分度[2]。Ⅰ度：探针可触及关节软骨软化，少量的表面纤维化，闭合性的软骨分离及泡状改变(７膝)；Ⅱ度：多量的关节软骨纤维束样改变，呈蟹肉样外观(９膝)；Ⅲ度：软骨坏死脱落，软骨下骨外露并出现“象牙化”(４６膝)。且所有关节均有范围不等的软骨退变,滑膜充血、增厚、绒毛增粗或呈结节样改变,半月板磨损、破裂，骨赘形成等其他改变。
术后处理：术毕弹力绷带加压包扎，应用抗生素3～5天，术后第1天开始行股四头肌等长收缩锻炼，直腿抬高练习及ＣＰＭ机辅助治疗，一般术后７～１０天后可下地行走，负重不要超过体重的一半，总时间小于２０min，２０天后负重可以达到体重的3/4，时间不应超过３０min，４０天后完全负重行走。对于进行钻孔减压的患者延至术后６周左右开始逐渐下地行走。
术后1周后应用中药汤剂自拟身痛逐瘀汤药物组成：桃仁15g，红花15g，赤芍10g，当归20g，川芎10g，牛膝10g，地龙10g，香附15g，羌活10g，秦艽15g，甘草8g，黄芪25g，五灵脂20g，没药10g。以活血化瘀、通络宣痹止痛。加减：瘀血重者加乳香、蒲黄；疼痛明显者加元胡；影响睡眠者加远志、鸡血藤。同时配合“补正续骨丸”可以起到补肾强体，续筋接骨的作用。
4疗效评定标准及结果
疗效评定：术后３个月按shahariarre的评分标准[3]，优：疼痛症状消失，肿胀消退，关节活动正常；良：疼痛肿胀明显减轻，无压痛，关节活动接近正常；差：疼痛肿胀，关节活动无改善或更差。随访３个月，疗效优良４７例５２膝，优良率８２％。随访１年以上，疗效优良４２例４６膝，优良率７３％。术后大多数患者局部症状得以改善,关节活动情况好转。本组病例均未发生感染。治疗效果差的一般是病程较长晚期的高龄患者。
5讨论
5.1治疗的病理基础骨性关节炎其病理基础是关节面软骨的退行性改变，而且骨关节炎不仅是关节软骨的疾病,它是一种累及骨、滑膜及关节周围支持结构的疾病,软骨和骨的破坏,结果在关节中增加了碎片的数量,这些碎片被滑膜中的吞噬细胞清除,导致滑膜充血，水肿，增生，肥厚，组织呈纺锤状，葡萄状。表现为皱纹膨胀隆起，软骨龟裂，软骨下骨。关节囊纤维化挛缩，软骨退变，尤以负重区为甚。机械的碰撞磨损后，骨质硬化囊变，骨赘代偿形成，从而导致一系列临床症状。此外在与软骨损伤相应的部位半月板发生磨损撕裂，关节粘连及游离体等。继发形成恶性循环，损伤进一步加重。
5.2治疗作用分析对于充血增生的滑膜组织，尤其合并滑膜皱襞综合症的必须切除清理干净，控制关节内炎性介子的发病。膝关节退行性改变可以是胫股关节间隙为主，也可以是髌股关节为主，而以胫股关节间隙软骨退变损伤者可用离子刀消融，清理修整不稳定的软骨创面，减轻了两关节面的摩擦碰撞，避免关节面的进一步损伤。对于软骨损伤面积较大进行软骨下骨钻孔后，破坏了软骨下骨的血管，导致纤维蛋白凝块形成，为防御过度的负荷，常形成一种纤维软骨修复组织覆盖表面，缓解了骨关节的退变[4]。半月板的损伤程度与软骨损伤的程度成正比，两者互相影响，修整退变损伤的半月板防止软骨的进一步的退变，从而尽可能地消除妨碍膝关节活动的机械性因素。以髌股关节退行性改变为主的，大多数是由于髌外侧支持带挛缩限制了髌骨在关节内的正常滑动，进一步增加了髌骨关节间的压力，所以对髌外侧支持带的松解是缓解因髌外侧压力增高引起疼痛和减轻关节软骨磨损的有效方法[5]。但晚期高龄患者，软骨损伤严重，髌骨已在关节内形成新的运动轨迹，此时行松解术，可能会加重临床症状，不利于关节功能恢复。术中持续冲洗可清理多种碎屑，微结晶，炎性介子和免疫复合物等,调整关节渗透压，改善了关节的内环境。
在术后1周后应用中药汤剂自拟身痛逐瘀汤及补正续骨丸来改善患者肢体疼痛及其因疼痛所带来的相应并发症，同时起到加速患者患处愈合速度的重要作用。方中：桃仁、红花、赤芍、当归、川芎养血合血，活血化瘀；羌活、秦艽、地龙通络宣痹止痛；牛膝、五灵脂、没药祛瘀血，通血脉，强腰壮膝，并引瘀血下行；诸药合用共奏活血化瘀、通络宣痹止痛。尤善治疗瘀血痹阻于经络，肢体痹痛，关节疼痛经久不愈。同时配合补正续骨丸可以起到补肾强体，续筋接骨的作用。现代药理学研究亦证实，桃仁、红花、赤芍、当归能够扩张外周血管，并能使血流动力学得以改善；地龙等药物可增加血细胞表面电荷密度，抑制血细胞和血小板聚集，改善血液流变学，扩张痉挛的血管；川芎、牛膝、五灵脂、没药可清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应，减轻组织因缺血缺氧而带来的伤害与疼痛，并能改善微循环。
5.3镜下手术的优点与缺点关节镜手术具有创伤小，准确，术后恢复快的优点。早期及初中骨性关节炎患者单纯从X线片很难反映出来，到出现关节间隙骨质改变已经是中晚期。早期患者应用关节镜发现软骨已经发生改变，并且可对关节内的多种病变进行一次性治疗处理，从而缓解了早中期膝骨关节炎的病情进度，减轻疼痛症状，改善关节功能。但对于晚期高龄患者关节软骨已经大面积剥脱缺损，失去正常关节内正常结构，尤其是关节结构应力性改变者及各种畸形导致下肢应力性改的在镜下是无法恢复，因此对于骨性关节炎的患者有选择性的进行镜下手术也是必要的[6]。一些病程长，症状重的晚期病人选择其他治疗方法也是可行的，如截骨术矫正力线或行关节置换术等。
参考文献
［1］林志雄，余楠生，卢伟杰．关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎[J]．中华骨科杂志，1998，18(4)：199-202.
［2］Ogilive Harris DJ,Jackson RW.The arthroscopic treatment of chondromalacia patella［J］.J Bone and Joint Surg(Br),1984,66:660.
［3］Shahariarre H.Degenerative arthritis of the knee[M]//O'connor RL.textbook arthroscropic surgery. Philadephia:JB Lippincotl,1984：266-267,269-272.
［4］Buckwalter JA,Lohmander S.Operative treatment of soteoarthrosis current practice and future development (Current Concepts Review)［J］. J Bone and Join t Surg:1994，76：1405-1418.
［5］卢世璧，主译.坎贝尔骨科手术学［M］.济南：山东科学技术出版社,2001：1443.
［6］吕厚山．关节炎外科学［M］．北京：人民军医出版社，2002：142．