重型颅脑损伤患者的观察与护理
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摘要：在神经外科中，颅脑损伤病人的昏迷分级常用格拉斯哥分表（GCS）进行评分。可客观的评价损伤的程度，而且对预后的评估有一定的价值。GCS≤8为重型颅脑损伤，其病死率为30%～50%。而且，颅脑损伤患者多伴有其它器官损伤，创伤严重，并发症多。所以，其护理工作不仅要求护理人员富有爱心、耐心、细心，还需要高质量的专科护理知识及熟练精湛的基础护理操作技能，有良好的应急能力。笔者将多年的临床护理经验总结如下。
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0427-01
1 保持呼吸道畅通，维持有效的血氧饱和度，防止肺部感染
1.1 正确使用呼吸机，严密观察呼吸机的工作状态，保证呼吸机正常运行。随时监测患者的血氧饱和度。及时清除呼吸道分泌物，并配制（NS30ml+地塞米松50mg+GM8万μ+α糜蛋白酶）药液，气道内注入2ml/q2h，呼吸有所改善时，用相同的药液气道超声雾化3-4次/d。
1.2 重型颅脑损伤患者昏迷时间长，舌根后坠，痰多，不易吸出，按常规处理无效，通常用气管切开术。这样，便增加了肺部感染的环节。护理上应注意：（1）除常规护理外，严格无菌操作技术，保持气管导管所盖纱布的湿润度，维持空气湿度在50-60%；（2）吸痰时动作轻柔，保持吸痰管无负压送入呼吸道，减少对气道黏膜的刺激，由浅入深避免吸痰管上、下反复，每次时间＜15分钟，而且仅量将痰吸尽，减少吸痰次数；（3）重型颅脑损伤患者多安置在抢救室，因患者多，开放时间长，易污染，在病情允许的情况下，尽早将其转出抢救室，严防肺部交叉感染。
1.3 患者在意识清楚后，因剧痛，不愿自行排痰，我们就需耐心反复的知道患者掌握有效的咳痰技巧，让患者反复深呼吸后聚拢双唇，然后呼气，用双手帮助患者按压上腹部或两季肋部，增加胸内压力，触发咳痰，早日恢复正常的呼吸功能，争取提早封管的时间。
2 严密观察患者神志、瞳孔、生命体征、肢体活动的变化，做好专科护理
2.1 病性动态观察，定时测量生命体征及患者意识、瞳孔及肢体活动的变化，特别是神经系统的变化。如发现患者意识障碍加深，呼吸困难，呕吐加重，可能有颅内高压，脑危象情况发生，应立即抬高床头15°～30°，做相应的对症处理，并报告医生。又如血压升高，脉搏减慢，甚至伴呕吐，应立即通知医生做脱水降压处理，防止脑疝发生。
2.2 加强脱水药物的合理应用，降低颅内压，可用20%甘露醇及白蛋白交替使用，准确控制输液滴速，以免颅内压聚增。患者常因肺部感染出现的呼吸困难，肢体瘫痪，应激性消化道出血、高热等，可能是颅内压增高的伴随症状，所以我们都应做好相应的护理。
2.3 严格控制探视，定期消毒病房，保持外耳道及鼻腔局部的清洗，CSF耳漏者卧向患侧，枕下铺无菌纱布垫，鼻漏者，给予半卧位，易冲洗堵塞鼻腔，遵医嘱合理使用抗生素，置一脱脂棉球于外耳道或鼻腔，估计漏出的CSF量。
2.4 保持头部引流管通畅并妥善固定，注意引流高度，防止折叠压迫，每日更换引流管保持无菌操作，观察引流液的颜色、性质及量，并记录，遵医嘱使用止血药，保持伤口敷料干燥固定。
（1）脑室引流：引流袋高于侧脑室10～15cm，以维持正常颅内压，术后3～4d拔管；（2）创腔引流：术后24h内，引流袋放置于头部创腔袋一致的位置，以保持创腔一定的压力，术后24h或48h后逐渐放低引流瓶，以期较快引流出创腔积液，术后3～4d拔管；（3）硬膜外引流：按负压引流袋压力不可太大，尽量引流硬膜外及皮下液体，术后1～2d拔管；（4）硬膜下引流：一般为慢性硬膜下血肿引流，采用头低足高位，引流袋低于创腔30cm，为了加强引流效果可让患者吸气球；（5）脓腔引流，充分引流，尽快流出。
3 加强营养支持，增强体质，提高机体免疫力
3.1 患者入院早期，均属昏迷禁食病人，严重创伤，高热，应激状态，使机体代谢高，只有通过全胃肠道外营养提高患者的营养状况，提高抢救的成功率。
3.2 胃肠道营养，由于长期使用静脉营养液可致胰腺和胃肠道黏膜废用性萎缩，可使其胃肠功能和胰腺功能下降，在病情许可时，尽早使用肠内营养，以菜汤、果汁等先少后多，防止营养不良和消化不良。待意识好转后，我们可给高蛋白、高维生素、富纤维及低脂肪食物，变换花样，鼓励患者少食多餐，补足营养。
3.3 加强基础护理 重型颅脑损伤患者并发症多，治疗手段多，使用药物复杂且时间长。各种留置管道多，存在大量繁琐精细的护理工作需要我们高质量的完成，稍有疏忽，都可导致不可设想的后果。
3.4 加强口腔护理，防止真菌产生，做好各项生活护理，加强肢体功能锻炼及语言能力恢复。保护血管，做到一针见血，尽量使用留置针。输液时防止药物渗出血管，引起皮肤肌肉坏死。
3.5 保持大小便通畅 出现便秘时，可适当服用石蜡油，番泻叶等缓泻剂，避免用力通便，禁止大剂量或高压灌肠，以防腹压增高，引起颅内压聚增，发生脑疝。
4 做好患者及家属的心理护理，清除其紧张、焦虑心理
介绍同病例的成功病例。使患者树立战胜疾病的信心。
5 健康教育，宣教指导，做好康复训练
嘱咐患者重视肢体功能的康复，防止减少长期卧床带来的关节挛缩，肌肉萎缩等神经功能障碍，应注意良肢与患肢的摆放，要做好被动运动，每日行2～3次，并按摩足心，手心，合谷穴，曲池穴等，找患者家庭有关人员谈心，争取他们的支持与配合，做好言语的训练和肢体的锻炼，应持之以恒。神经功能的恢复较慢，但长期坚持锻炼，数年后仍有恢复进展的希望。