妊娠晚期合并肠扭转误诊1例

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患者,女，33岁，孕36+4周，于2小时前出现阵发性腹痛,伴有恶心、呕吐以“待产”收入院。既往健康。查体:T37.4℃，P90/分，R 18/分，BP 118/78mmHg。产科检查：腹围106cm，宫高36cm，左枕前位，胎心音140次/分，先露头，偶有微弱宫缩，无阴道流液、流血。指诊：宫口未开，先露，棘上3cm，胎膜存在。B超检查示：双顶径90cm，头位，胎盘成熟度Ⅱ级，羊水42mm。入院诊断：第1胎0产孕36周待产。该患入院后位于脐周的持续性腹痛伴有阵发性加剧及恶心、呕吐并未缓解，有加剧之势，仍认为系产程过程。入院 2天出现发热，腹痛急剧，躁动不安，脉搏140次/分，血压下降为70/50mmHg。腹痛伴有反跳痛，腹部两侧明显。急检血、尿淀粉酶，未见异常，经普通外科会诊，腹腔穿刺抽出血性液体约20ml，遂转普通外科，紧急剖腹探查，术中发现空肠末端顺时针方向360°扭转，呈紫黑色改变长达90cm，切除坏死肠管，行近、远端吻合。术后行抗感染、维持水、电、酸碱平衡、抗休克等治疗。术后16小时出现极度烦躁不安，意识模糊，血压下降等，经抢救无效，心跳、呼吸停止而死亡。

讨 论

妊娠合并肠梗阻是妊娠期腹部外科急症的第二大原因，孕产妇及胎婴儿的并发症和死亡率均高［1］。发病率0.018%~0.160%，多发生于妊娠晚期［2］。产妇病死率达20%~30%，胎儿死亡率高达50%~70%［3］，故早期明确诊断，积极采取合理治疗尤为重要。妊娠期，尤其是妊娠晚期受增大的子宫影响，常使肠梗阻失去型的症状和体征，而且肠梗阻所出现的症状，特别是早期极易与妊娠本身引起的胃肠道症状相混淆，如主要症状和腹痛、腹胀、呕吐与便秘，在正常妊娠合并肠梗阻时的诊断发生困难。本例的教训是：当孕36+4周时出现“阵发性腹痛加剧，恶心，呕吐频繁”时，特别是腹痛呈进行性加剧时，没有引起足够重视，仍认为“孩子生了就不痛不吐了”，没有进行相关的产科检查以确定是否进入产程。亦没有进行相关的辅助检查，如腹部X线及血象等；病程中关于排便、排气情况的记录不详细。由于种种原因本例没能做到早期诊断，更谈不上合理治疗。当病人出现休克时才考虑到腹部急症为时已晚。妊娠晚期出现腹部持续性或阵发性绞痛伴恶心、呕吐等，应考虑肠梗阻的可能，正常妊娠晚期子宫收缩出现的腹痛不伴有肠鸣音亢进等改变，疼痛时伴有子宫收缩并有少量血性阴道排液现象；一般妊娠晚期不应再有由于妊娠本身引起的呕吐。妊娠期肠梗阻是否为绞窄性极为重要，单纯性肠梗阻即便是机械性的，有时可不必手术，待一定时期的准备或非手术治疗后再行手术。但绞窄性肠梗阻必须尽早及时手术以抢救孕产妇及胎儿的生命，因绞窄性肠梗阻常伴有腹腔内的严重感染，及全身严重的病理生理改变，往往导致多器官功能衰竭而失去抢救的时机。

参考文献

1 曹缵孙，苟文丽，主编.围产医学.北京：人民卫生出版社，2000：393-398

2 乐杰，主编.妇产科学.北京：人民卫生出版社,2004：176

3 祝国兰，迟绍琳，高颖仪.妊娠合并肠梗阻4例临床分析.实用妇科与产科杂志，1990，6（5）：263-264