难治性嵌甲根治术45例
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摘 要 目的：探讨分析D型切除患侧甲床，甲板、甲基质及侧方甲皱襞、增生肉芽组织，从建甲沟，并采用自体甲模治疗嵌甲症的手术治疗方法和疗效。方法：2004年2月～2010年12月采取患侧趾甲拔出加D型切除患侧甲床，甲板、甲基质及侧方甲皱襞、增生肉芽组织，从建甲沟，并采用自体甲模治疗嵌甲症45例，术后给予门诊换药及抗生素治疗。结果：45例患者均于术后10天内恢复正常生活及工作，3周内创面痊愈。随访1～3年，无1例复发，治愈率100%。结论：患侧趾甲拔出加D型切除患侧甲床，甲板，甲基质及侧方甲皱襞、增生肉芽组织，从建甲沟，并采用自体甲模治疗嵌甲症的手术治疗方法治疗嵌甲症具有效果好、操作简便、创面恢复快等优点。
关键词 嵌甲 手术 甲模 治疗
嵌趾甲俗称嵌甲，多见于拇趾，是足趾末端两旁背侧皮肤与皮下组织，挤向趾甲或趾甲边缘，压入甲沟软组织，引起炎症或感染。临床表现为趾甲持续性疼痛，甲周肿胀，肉芽组织增生，甚或脓性分泌物，门诊多采用拔甲治疗，但对于顽固性嵌甲，随着趾甲的生长又形成了嵌甲。2004年2月～2010年12月采用患侧趾甲拔出加D型切除患侧甲床，甲板及侧方甲皱襞、增生肉芽组织，从建甲沟，并采用自体甲模治疗嵌甲症45例，随访1～3年，无1例复发，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者45例，男25例，女20例，年龄14～82岁，平均31岁。单侧嵌甲症15例，双侧嵌甲症30例。病史0.5～20年，合并甲癣10例。其中30例曾行单纯拔甲治疗1～4次，均有复发。
治疗方法：常规消毒铺巾，趾根部上止血带，1%利多卡因5～10ml于趾根部行神经阻滞。以一侧嵌甲为例，麻醉生效后，先用纹式血管钳分离甲周组织，紧贴趾甲插入纹钳，分离趾甲与甲床，拔出趾甲（约95%的甲根两侧呈钩刺状），D型切除患侧甲床、甲板、甲基质及侧方甲皱襞、增生肉芽组织，从建甲沟。首先，紧贴钩刺的内侧缘，从趾甲的游离缘全层纵型切开患侧甲床，甲板至近端甲下皮的极限处，将近端患侧缘甲小皮弧形切开后并翻转，暴露甲母质区域，在近端甲小皮底面，从下至上穿出缝线，将缝线留出足够的长度，向外上方牵开，以暴露手术野；从甲小皮处至患侧甲周做D型切口，深达皮下组织；于趾甲游离端全层提起分离的侧方甲皱襞、增生肉芽组织，切开的甲床，甲板、逆行切除至甲母质上缘；将拔下的趾甲修剪成残留甲床的形状，并用单层灭菌凡士林纱布覆盖待用，即“甲模”；跨越甲床，间断全层缝合趾甲两侧甲周组织，将修剪好的甲模固定在甲床上，收紧缝线，创面予无菌辅料包扎，24小时内拆除缝线，隔日换药，口服抗生素1周。
结 果
经此法处理的45例患者一次性痊愈，平均愈合时间21天，经1～3年随访，无1例复发。治疗效果理想。
讨 论
嵌甲是一种常见病、多发病，该病主要由穿鞋过小，前足受压所致，约有15%的患者直接或间接与甲癣有关。其他原因，如甲根的先天异常，使趾甲外缘斜向生长或修剪趾甲时留有尖角，因而刺入软组织引起感染［1］。坎贝尔手术学将嵌甲的病理过程分为3期：①1期：炎症期，以侧方甲皱襞出现轻度红肿，压痛为主；②2期：脓肿期，局部红肿，多汗，压痛加剧两侧甲皱襞肿胀高出甲板侧缘，开始有渗液流出，分泌物逐渐变为脓臭；③3期：肉芽形成期，肉芽组织覆盖于侧方甲皱襞，妨碍脓性物流出，感染进入慢性阶段，症状会反复急性发作［2］。1期和2期采用保守治疗或单纯拔甲治疗，常可获得较好疗效，但易复发；为了防止嵌甲复发，我院曾采用拔甲加患侧甲床烧灼术，旨在破坏刺入软组织的甲板，改变新生甲板形状，从而根除嵌甲，然而事实上效果欠佳。2004年2月开始将3期及复发病例，均采用患侧趾甲拔除加D型切除患侧甲床，甲板、甲基质及侧方甲皱襞、增生肉芽组织，从建甲沟，并采用自体甲模覆盖，既保留了趾甲的外形，又有效地防止了嵌甲复发及甲癣。患侧甲床和甲基质切除后消除了趾甲生长的再生来源和生长床，该术式特点主要有以下几点：①拔甲时采用纹式血管钳紧贴趾甲插入趾甲及甲床的间隙，可最大程度地减轻甲床的损伤，防止术后趾甲变形；②因自体甲模与甲床面完全吻合，故将甲模固定在甲床上可以起到止血的作用，同时也可防止缝线收紧时在甲床上留下印痕，影响术后的趾甲外形。③采用于趾甲游离端全层提起分离的侧方甲皱襞、增生肉芽组织，切开的甲床，甲板、逆行切除至甲母质上缘，是为了尽可能地将需切除的甲床、甲板，甲基质及侧方皱襞清除干净，消除了患趾趾甲生长的再生来源和生长床，避免嵌甲复发及甲刺形成可能。④手术深度深达皮下组织并缝合切口（跨越甲床）是为了防止损伤甲床，达到止血以及切口一期愈合的目的。⑤术后24小时内拆线，是为了防止术后瘢痕形成，及早敞开创面，防止术后甲癣形成可能。
参考文献
1 邢新.美容与再造整形手术实例彩色图谱（躯干,会阴及四肢分册）.沈阳:辽宁科学技术出版社,2009,4:5381-5610.
2 卢世璧.坎贝尔骨科手术学.济南:山东科技出版社,2001,1:825-826.