颅脑创伤至静脉窦损伤54例的处理
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516100广东省博罗县人民医院
摘 要 目的：探讨创伤性静脉窦损伤的处理方法。方法：通过回顾54例颅脑创伤至静脉窦损伤的病人手术方式，治疗结果，结合文献进行讨论。结果：闭合性颅脑创伤所致静脉窦多处小裂口仍以明胶海绵压迫加8字缝线固定为最佳，修复大型静脉窦损伤裂口，硬脑膜翻盖修补具有操作简便，术后血流通畅等优点。
关键词 颅脑创伤 静脉窦损伤 压迫 硬脑膜翻盖修补
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.11.026
探讨2001年3月～2010年8月我院治疗54例颅内静脉窦损伤类型及修补方法。
资料与方法
一般资料：男36例，女18例；年龄6～74岁，平均41岁；其中开放性颅脑创伤33例，闭合性颅脑创伤术中发现静脉窦损伤21例，41例上矢状窦损伤中12例为锐器致开放性颅脑损伤合并静脉窦损伤；钝器致颅骨凹陷骨折，骨折缘刺伤静脉窦23例；此外有6例为闭合性颅脑创伤致硬膜外血肿，清除血肿后见上矢状窦壁多处点状小破裂口样损伤。13例为横窦损伤，均为闭合性颅脑创伤致硬膜外血肿骨折所致，其中单侧幕上顶枕硬膜外血肿7例，后颅凹骑跨血肿6例。
手术方法：54例中28例采用明胶海绵压迫加8字缝线固定，6例后颅凹骑跨血肿均采用幕上下明胶海绵填塞，硬脑膜悬吊的方法，9例采用硬脑膜翻盖修补法，其具体方法如下：静脉窦壁破裂先行暴露止血，骨片刺入者切忌先行拔出骨片，颅骨骨窗扩大够用后（一般矢状窦两侧完全暴露）再于一侧靠近窦壁破裂口处硬脑膜游离呈半岛状，蒂部留于矢状窦旁，其大小以覆盖窦壁破裂口大小为准，游离后硬脑膜翻向对侧即可，覆盖窦顶壁破裂口，缝合于对侧硬脑膜。5例采用单纯的侧壁缝合，6例采用贯穿单纯缝扎。
结 果
54例中采用贯穿缝合法6例，4例上矢状窦前1/3者中止血彻底，2例中1/3者因出血量难以控制，被迫实施中1/3缝扎，病人术后植物生存1～8个月。采用单纯侧壁缝合5例，其中2例术后3、10天死亡。采用明胶海绵压迫加8字缝线固定修补法28例，术后继发颅内血肿3例，行2次手术血肿清除，死亡6例，分别于术后2、5、181天死于呼吸循环衰竭。采用硬膜翻盖修补法9例，术后死亡4例，其中1例植物生存6个月。
本组静脉窦损伤死亡14例，总结死亡原因均为颅脑损伤过重，分别于术后出血期、脑水肿期、颅内感染期呼吸循环衰竭而死亡，3例死于植物生存期，其中7例曾复查CT见有不同程度脑软化，仅有5例存在全脑室扩大。
讨 论
关于静脉窦损伤类型，锐器、骨折缘刺伤较多，伤口多为线形及不规则裂口，本文提出闭合性颅脑创伤也有静脉窦多处小裂口损伤，该种损伤特点为多发、广泛、裂口小，多在清除硬膜外血肿后发生，其发生机制可能与该处颅骨钝伤致窦壁受到弹性冲击，而静脉窦壁为一单层排列纤维，致使横向纤维间多处撕裂出血形成硬膜外血肿，一旦清除血肿，多处点状裂口再次出血。
开放性创伤或骨折横跨静脉窦者诊断并不困难，但闭合性颅脑创伤者很难在术前明确诊断。即便是CT检查，也只是根据血肿进行判断，但术中一旦打开颅腔或清除血肿后，静脉窦裂口可发生凶猛出血。国外文献提出压力填塞效应。我们认为颅脑损伤后，由于脑水肿、血肿致颅内压升高，高于静脉窦压力使出血停止，而手术去骨瓣清除血肿后颅内压下降，静脉窦压力恢复，再次发生出血，国内也有认为此即“填塞”效应消失，破裂的静脉窦就会出血【sup】［1］【/sup】。因此，静脉窦破裂多为术中诊断。术前诊断闭合性颅脑创伤，可根据原发伤距离静脉窦远近、骨折线是否骑跨静脉窦及CT侧裂池积血伴中线旁血肿形成可疑似诊断。对于术前考虑到静脉窦损伤的病人，应做好大量输血的准备，必要时应中心静脉置管或深静脉置管。
静脉窦损伤治疗的原则为控制出血，防止气栓，复通窦腔。手术时妥善地修补静脉窦壁的裂口能有效地止血，防止气栓。有报道用缝线交叉牵引、血管夹夹闭窦腔及硅胶管气囊堵塞等方法控制出血，在相对无血术野中，根据具体情况选择适当方法进行修补【sup】［1］【/sup】。也可以远近两端窦腔放置暂时分流管，保持窦腔内血流通畅，避免急性脑膨出。正常的静脉窦维系脑的血液回流、颅内压及血压，有实验采用上矢状窦放血治疗颅内压，颅内压立刻下降【sup】［2］【/sup】。因此，静脉窦的修补要求快速确切，这关系到病人的生命及预后，有采用丁氰脂、EC胶黏贴修补。也有用人造血管外套大隐静脉的聚乙烯管移植【sup】［3］【/sup】。甚至硅胶管连接上矢状窦两端的搭桥手术。每种方法各有利弊。我们认为闭合性颅脑创伤所致静脉窦多处小裂口仍以明胶海绵压迫加8字缝线固定为最佳，除不改变窦腔直径、血流速外，也不破坏窦壁解剖结构，成功的关键是术者耐心以及用力适当的压迫。蛛网膜颗粒多集中在上矢状窦中段【sup】［4］【/sup】。而上矢状窦中后部陷窝处有接受大脑上静脉开口，后半窦壁海绵状间隙系统又起调节脑的血液循环及脑脊液。结扎、填塞、可破坏上述结构，造成术后脑积水，脑肿胀等，我们认为硬脑膜翻盖修补，有不破坏静脉窦解剖结构的优点，并可修复大型静脉窦损伤裂口，临床中应用此两法修补静脉窦9例，除手术操作难度略有增加外，修复后均达到理想效果。甘世旭【sup】［5］【/sup】等提出采用硬脑膜翻转修补法与大脑镰翻转覆盖法与本法大同小异，但大脑镰包绕手术难度将会更大，也不失为修补静脉窦的最佳方法之一。对于横窦的损伤，传统的骑跨骨桥上下悬吊可起到良好的效果，术中清除靠近横窦的血肿时，注意吸引器的使用，切忌吸引骨桥下的残余小血肿，以免造成静脉窦破口增大。
参考文献
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