临床路径在儿童试点病种中的应用分析

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[摘要] 目的：评价我院开展临床路径管理模式试点工作成效，探讨进一步完善临床路径的方法。方法：将实施临床路径管理的7个病种共595例病例作为路径组，将2009年入院采用传统方法治疗的7个病种共1 284例病例作为对照组，对两组进行比较。结果：实施临床路径管理后，临床路径组的平均住院日、术前住院日缩短，患者满意度提高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。平均住院费用有下降趋势。结论：临床路径管理能为患者提供良好服务，缩短住院日，降低医疗费用，提高患者满意度。

[关键词] 临床路径；病种；儿童；分析

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）11（a）-167-03

Analysis of the clinical trial pathway application in the pediatric diseases

GU Yaming, JI Baoyi*, ZHANG Lianfeng

Department of Medical Service, Nanjing Children's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Jiangsu Province, Nanjing 210008, China

[Abstract] Objective: To evaluate the clinical pathway management effects of the pilot and explore ways to improve the clinical path. Methods: the seven cases of disease of 595 cases of implementation of clinical path management were chosen as the path group, and the seven cases of 1 284 cases which used the traditional therapy in 2009 were admitted as the control group, then compared the effects of the two groups. Results: After the implementation of clinical path management, the average length of stay and preoperative hospital stay were shorten, patients′satisfaction was increased in clinical pathway group, the difference was statistically significant (P

[Key words] Clinical pathway; Diseases; Children; Analysis

临床路径（CP）是针对某一疾病建立的一套标准化的诊疗模式和诊疗程序，即患者从入院开始，所有检查、治疗、用药都有规则可循，并按时间节点进行治疗，以实现同病同治。自20世纪80年代以来，许多发达国家应用结果表明，它能够以患者为中心指导医疗、护理工作，能缩短平均住院日并合理支付医疗费用，达到高质量、低消耗的医疗服务目的[1]。我院自2010年4月开展小儿先天性巨结肠、先天性幽门肥厚性狭窄、尿道下裂、急性肠套叠、轮状病毒肠炎、支原体肺炎、母婴ABO血型不合溶血病等儿童7个病种的临床路径试点工作，截止到2011年3月，共对595例患儿实行路径管理，为评价我院开展临床路径管理模式试点工作成效，探讨进一步完善临床路径的方法，现对病例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年4月～2011年3月完成临床路径管理的7个病种共595例病例作为临床路径组，将2009年入院的第一诊断相同、采用常规方法治疗的7个病种共1 284例病例作为对照组。临床路径组中，男321例，女274例，年龄14 h~13岁。对照组中，男745例，女539例，年龄16 h~12.5岁。两组患儿性别、年龄等一般资料经统计学比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

医院成立临床路径领导小组、专家指导组，各专科成立临床路径实施小组。由领导小组带头，各实施小组积极配合，根据卫生部《临床路径管理工作指导原则》、《临床诊疗常规》和《抗菌药物临床应用基本原则》，并结合我院实际情况，以时间为横轴制订出我院7个试点病种临床路径日程表单。各临床路径实施小组对符合准入标准的7个试点病种的病例具体实施诊疗，根据临床路径日程表单内容执行医嘱，并进行记录和评估，医院专家组定期对各组实施情况进行评估、反馈，修订临床路径日程表单。对照组病例则采用我院各专科的常规治疗方法和模式。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P

2 结果

我院完成临床路径管理的595例病例中，支原体肺炎106例，先天性巨结肠46例，先天性幽门肥厚性狭窄61例，尿道下裂72例，急性肠套叠216例，轮状病毒肠炎46例，母婴ABO血型不合溶血病48例。各病种平均住院日、术前平均住院日及满意度分值与对照组比较，见表1。

由表1可知，7个试点病种的平均住院日、外科病种的术前平均住院日均有不同程度地缩短，与对照组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。先天性幽门肥厚性狭窄、先天性巨结肠和尿道下裂等3个病种实施临床路径管理后平均住院费用较对照组分别下降了12.56%、8.4%和9.76%，下降趋势明显。急性肠套叠、轮状病毒性肠炎、ABO溶血等病种的平均住院费用较对照组有所增加，增幅分别为14.36%、12.84%和11.76%，支原体肺炎住院费用与对照组持平。患者满意度分值均明显提高，与对照组比较，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。

3 讨论

临床路径是管理学、循证医学、整体护理、持续质量改进和诊疗标准化方法，我国自21世纪初将这一全新的医疗、护理模式引进，经过众多医院的临床和循证医学研究论证，认为临床路径使临床诊疗标准化、程序化，避免了各种因素造成的时间浪费，减少了不必要的诊疗项目，杜绝了药物的过度使用，降低了住院费用[2]；它使医护更加配合，降低了工作中的风险，增加了患儿家长的满意度[3]；它可降低住院费用，保证医疗的最佳方法[4]。临床路径的流程是专家们根据某一疾病的特点，以时间轴为节点而制订的医务人员诊疗时间表，强调诊疗计划的连续性和时间性，明确了在什么时间、什么情况下该做什么工作，减少了同一病种不同患儿、不同医生的差异，也避免了医务人员工作习惯不同而产生的医疗质量差异，它使医生的“无限诊疗权”变成“有限诊疗权”，从而规范诊疗行为，杜绝重复检查、滥用抗生素，减少了诊疗的随意性。再者它剔除了节假日的影响，缩短了无效住院日，达到缩短总住院平均数的目的，而不会影响疗效[5]，从患者角度而言，它让家长从入院开始便明白孩子住院的预期效果和具体疗程，增加了诊疗透明度，进而积极主动配合诊疗，增强了医患间的相互信任，提高了满意度。

在本研究结果中，儿童7个试点病种实施临床路径管理后的平均住院日和术前平均住院日有不同程度的下降，先天性幽门肥厚性狭窄、先天性巨结肠和尿道下裂等3个病种的住院总费用与对照组相比有了明显的降低，说明实施临床路径确实能提高工作效率，降低医疗费用，减轻家长负担，提高医疗质量，提高患者满意度。实施路径管理后的各病种平均住院日均符合路径表单设定的标准住院天数要求，表明我们制订的临床路径诊疗流程基本符合临床工作实际，起到了规范医疗服务行为，杜绝工作中重复、拖拉现象[7-9]的作用。本文资料显示，急性肠套叠、轮状病毒性肠炎、ABO溶血等病种的平均住院费用在实施路径管理后有明显增加趋势，其中增幅最大的是急性肠套叠，分析这些费用增加的原因可能是：①制作标准化路径需将各种常规的诊断和鉴别诊断检查纳入，增加了费用。②原来拟诊断的试点病种患儿部分检查可在门诊进行，为探索路径的需要且为配合医疗保险，必须入院后进行相应的检查。③为增加入径率并减少变异率，制订了“严入宽出”的路径标准。④部分术后患者采用了静脉营养。⑤个别病种为保证医疗质量，增加治愈率，延长了住院时间。

在推进实施临床路径的过程中，笔者也遇到了一些难题。由于这一工程引进的是一套有别于传统医疗模式的工作理念和工作流程，无论是对医疗管理者还是对临床医护、医技人员都提出了很高的要求，尤其是临床路径执行过程中的瓶颈――观念转变、大型检查预约时间的缩短、不同医务人员诊疗习惯和治疗经验的差异等，均需依靠反复动员、培训、增加医疗设备、科学安排工作时间去一一突破。为确保我院试点病种的顺利实施，医院领导根据我院医疗业务繁忙的特点，出台了临床路径的资金配套政策以鼓励各专科实施临床路径，同时还出台考核细则，对各科路径的实施情况定期进行考核，并将考核结果与科室和个人年终考评挂钩，以敦促各路径实施小组认真做好临床路径工作。

本研究显示，临床路径管理能缩短平均住院日，控制医疗费用的增长，提高诊疗的安全性，为患者提供良好服务，促进医患和谐。目前以“病例分型”为基础的临床路径应用研究已表明，它能丰富原有路径，更合理调配医疗资源，控制医疗费用[6]。由于婴幼儿患者病情的多变性，且影响因素众多，如新生儿ABO溶血和支原体肺炎等，同一疾病病情轻重不同，医疗费用差异很大，在同一路径模式下诊疗不能有效地控制医疗费用。在今后实施路径过程中，我们将根据疾病分型进行试点病种临床路径的子路径制订，使各病种的临床路径流程更合理、规范，医院收入更趋理性，为政府推进公立医院改革提供理论和实践依据。

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（收稿日期：2011-07-06）