对糖尿病患者的连续诊治过程(2)

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患者基本情况：

金，42岁，警察，诊断为2型糖尿病，并发高血压，轻微高血脂。

检查结果小结：

空腹血糖6.7 mmol／L

餐后2小时葡萄糖耐量试验12.8 mmol／L

血清总胆固醇5.7 mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol／L

血压145／90 mmHg

吸烟每天10支

初步治疗计划：

主要通过改善生活方式来管理慢性病，特别是改善饮食，戒烟，增加身体活动，增加娱乐活动来放松身心，并辅助药物治疗。

糖尿病管理目标：

体重减低5％～10％

血糖控制在4～6 mmol／L

糖化血红蛋白

血压

低密度脂蛋白胆固醇

对患者的饮食指导：

减少饮食中的脂肪(特别是饱和脂肪)，每天吃5份蔬菜和2份水果。应该避免或减少碳水化合物的摄入，特别是那些血糖指数高的饮料(合糖的饮料)和精粉面包。

对患者身体活动的指导：

目标是每天至少30分钟的中等强度身体活动，包括每天散步，以及有阻抗力的上肢和下肢强度训练。

身体质量指数BMI 31

血压BP 140／90 mmHg

空腹血糖7.2 mmol／L

糖化血红蛋白HbAlC 8.3％

血清总胆固醇TC5.5 mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇LDL-C2.7 mmol／L

蛋白尿3 mg／mmol

看过上面的病历，你认为应该怎样进一步管理患者的糖尿病?

虽然金辨称自己努力地调整生活方式，但我认为他实际上做的并不好。他的体重降低了一些，血脂指标也下降了一些，但是他仍然超重，仍然有高血压。他的吸烟从10支降低到5支，但还是没有戒烟。他的空腹血糖和糖化血红蛋白指标还是不理想，而且还有微量白蛋白尿。

金应该继续坚持改善饮食和加强身体活动，并进一步达到戒烟的目标。应该强调，戒烟是糖尿病管理的优先目标。

现在可以考虑让金开始服用口服降糖药，Metformin是首选的降糖药，特别适合于体重超重的糖尿病患者。

金的血压一直降不下来，这要引起足够的重视，因为高血压是糖尿病患者发生心肌梗死和脑卒中的重要危险因素，因此要积极地控制血压。现在可以考虑让患者开始服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。

金已经55岁了。从42岁初次诊断为糖尿病到现在，已经有13年。

临床病史：

金主诉疲劳乏力的感觉越来越严重。开始的时候血糖控制还不错，但后来变得越来越恶化。在服用口服降糖药Metformin的同时，加上了磺酰脲类药物(格列齐特缓释片，160 mg／d)。高血压控制药为培哚普利5 mg／d。鉴于他的血脂还在增高，给他服用辛伐他汀(simvastatin)40 m/d。

随访的检查结果：

身体质量指数BMI 28

血压BP 1 25／85 mmHg

空腹血糖FBG 10 mmol／L

糖化血红蛋白HbAlC 8.3％

蛋白尿Albuminuria 1 2 mg／mmol；eGFR 70 ml／(min.1.73m2)

总胆固醇TC 4 mmol／L；低密度脂蛋白胆固醇LDL-C 2.2 mmol／L

尽管使用了多种口服降糖药，但患者的糖尿病控制效果还是不好。我把金转诊到糖尿病专科门诊。糖尿病专家告诉我，金的糖尿病可能已经发展到了p细胞凋亡的阶段，应该考虑胰岛素治疗。有研究证据表明，早期和及时地胰岛素治疗，是更好地管理糖尿病的关键措施之一。

标准的治疗方法是晚上注射低剂量的低精蛋白胰岛素(isophane)10单位。同时继续服用Metformin和suphonylurea。继续使用Metformin可以帮助患者减少对胰岛素的依赖性，并减少胰岛素的注射量。要根据空腹血糖的变化情况，每3～4天调整胰岛素治疗方案，使血糖维持在目标水平。每3～6个月要检查一次糖化血红蛋白，这是血糖控制的综合评价指标。

特别提示

饱和脂肪：主要来自于肉类和乳类的脂肪。世界卫生组织建议人们限制饱和脂肪的摄入量，因为它已经被证明是心血管疾病的危险因素，导致血胆固醇升高，动脉粥样硬化、冠状动脉疾病和中风等疾病。

身体活动强度：大致可以分成日常身体活动，中等强度活动，高等强度活动。日常身体活动是每天生活和工作中的活动，如骑车、走路、走楼梯、打理花草、遛宠物等。中等强度活动是能让呼吸和心跳增加的活动，比如快走、中速游泳、中速骑车等，世界卫生组织建议每天要做累计30分钟的中等强度活动，每次至少10～15分钟。高等强度活动是呼吸和心跳更快的运动，包括大多数体育活动，如踢球、打篮球、健身操、快跑、快骑车等。建议每次至少30分钟，每星期3～4次。

――杨辉