老年社区获得性肺炎临床分析

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摘 要 目的：分析老年社区获得性肺炎的临床资料，为临床诊治提供依据。方法：对60例老年社区获得性肺炎的临床资料进行回顾性分析。结果：老年社区获得性肺炎冬春季发病率高，临床症状、体征及实验室检查不典型，基础疾病多，易发生多种并发症，且病原菌多耐药，影响临床治疗。结论：对老年社区获得性肺炎要掌握其特点，早诊断，及时、有效、合理、安全地治疗，防止并发症发生，提高治愈率及提高老年人的生活质量。

关键词 社区获得性肺炎 临床特点 综合治疗

社区获得性肺炎（CAP）亦称院外肺炎，是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎［1］。CAP是威胁人类生命健康的主要疾病之一，特别是老年人发病率更高［2］。老年人因生理功能差，机体免疫功能降低，肺炎发病率高，其临床表现不典型，病情复杂多变，易误诊、漏诊，有必要探讨其临床特点及发病规律。2年来收治的>65岁的老年人CAP患者60例的临床资料，分析如下。

资料与方法

2008年1月～2010年1月收治CAP患者60例，符合中华医学会呼吸分会制定《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》的诊断标准［3］，其中男32例，女28例；年龄65～90岁，平均77.5岁。发病季节：冬春季发病33例（55.0%）；秋季发病21例（35.%）；夏季发病6例（10.0%）。诊断依据临床表现，体征及胸部X线检查而确诊。

临床表现：咳嗽51例（85.0%）；咳痰39例（65.0%）其中黄脓痰26例；白黏痰13例；痰中带血6例（10.0%）；发热28例（46.7%）；气促36例（60.0%）；食欲不振33例（55.0%）；恶心、呕吐和腹泻各2例（3.34%）；肺部体征以湿性音为主38例（63.4%），干鸣音为主6例（10.0%）；肺炎临床分型；重症肺炎18例，其余均为普通肺炎。

实验室检查：白细胞4～10×109/L正常30例（50.0%）；高于正常26例（43.4%）；低于正常4例（6.67%），有肝功能异常2例，肾功能异常4例，白蛋白低8例。

细菌学检查：痰培养48例，培养出病原菌32例，其中肺炎链球菌20例，流感嗜血杆菌4例，金黄色葡萄球菌2例，肺炎克雷伯杆菌3例，绿脓杆菌1例，不动杆菌1例，其他阴性菌1例，未培养出致病菌16例，有12例因各种原因采集标本有困难未行培养。

胸部X线检查：60例患者均行胸片检查，表现为：肺纹理粗乱，其间散在少许斑点影与小片状高密度影；边缘模糊，范围大小不等的片团状影；部分患者为大片状，网状阴影。其中右侧病变38例（63.3%）；左侧病变18例（30.0%）；双侧病变4例（6.67%）；有3例胸腔积液。

基础病变：伴有基础疾病者54例（90.0%），其中慢性支气管炎12例，肺气肿10例，肺心病6例，肺癌2例，冠心病4例，糖尿病3例，高血压10例，脑血管疾病12例，胸部畸形1例，其中有两种以上基础疾病35例。

并发症：呼吸衰竭16例，心力衰竭4例，菌血症2例，肺性脑病4例，消化道出血4例，电解质紊乱16例。

治疗方法：痰培养结果未报告或未能行痰培养病例，采取一般经验治疗。选用的抗生素：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药单用或联合大环内酯类；③呼吸喹诺酮类。然后根据培养及药敏调整。另给予氧疗，止咳化痰，解痉平喘，雾化吸入，对症支持治疗，纠正酸碱平衡及电解质紊乱。有并发症的患者，在治疗感染的同时积极控制并发症。本组病例采用2种抗生素联合治疗，治疗时间10～20天。

结 果

临床治愈及好转49例，未愈自动出院6例，死亡5例，死亡原因主要为呼吸衰竭，感染性休克，多脏器功能衰竭。

讨 论

社区获得性肺炎是老年人健康的重大威胁，随着社会老龄化的发展，老年CAP已成为严峻的临床挑战及沉重的社会经济负担，老年人免疫防御功能和呼吸道生理功能减低是CAP的好发基础，而长期卧床及基础疾病进展，广谱抗生素和免疫抑制剂的应用等是促发肺部感染的因素。本组老年CAP的临床资料特点如下：①起病缓慢，隐袭，发病季节以冬春季为主。②临床症状不典型，老年CAP由于高龄或伴有基础疾病常缺乏特异性症状。③肺部体征不典型，近50%例白细胞不增高且与体征不成正比。④大多数患者伴有多种基础疾病，有的易患并发症。⑤老年CAP的病原菌以肺炎链球菌，流感嗜血杆菌常见，近年来，由于抗生素的滥用，多有耐药致病菌发生很大的变化，本组符合目前病原菌的流行病学特点。⑥老年人机体免疫力下降，机体反应性差或合并其他慢性病变，病死率高。老年CAP的治疗需综合措施的治疗，包括抗感染治疗，免疫治疗，支持治疗及痰液引流等。但根据痰培养和药敏试验，选择对老年人各脏器安全有效的抗生素是治疗成功的关键。对入院患者在未获病原菌之前可根据经验用药，对于一般情况较好，基础疾病不严重的患者给予二代头孢菌素，氟喹诺酮类或联合大环内酯类。对于基础疾病重、一般情况差及重症肺炎患者，给予“降阶梯治疗”，为防止耐药，多主张联合用药。另外，全身营养支持及基础疾病的治疗对老年CAP的治疗及预后也起一定的作用。

因此，要掌握老年人社区获得性肺炎的临床特点，努力做到早期诊断，早期治疗，一旦确诊应选用高效经济的抗生素联合用药，采取综合治疗措施，治疗基础疾病，防止并发症，加强营养及支持疗法，提高自身免疫力，以增强药物疗效，缩短病程，从而达到提高老年CAP治愈率，降低老年CAP病死率的目的。

参考文献

1 刘又宁,王晨,康健,等.呼吸内科高级教程［M］.北京:人民军医出版社,2010:147-150.

2 黄海辉,张婴元,黄绍光,等.上海地区社区获得性肺炎的病原学调查［J］.中国抗感染化疗杂志,2003,3（6）:321.

3 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［草案］［J］.中华结核和呼吸杂志,1999,22（4）:199-201.