动力髋螺钉内固定法治疗股骨粗隆间骨折83例疗效分析
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[摘要]目的：探讨动力髋螺钉(DHS) 治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：总结本院1996年1月～2006年4月间使用DHS进行内固定治疗股骨粗隆间骨折患者的病例资料，评价其疗效。结果：术后平均随访12个月(10～15个月)，骨折全部愈合，平均愈合时间4个月，无髋内翻及内固定失败发生，髋关节优良率95%。结论：对股骨粗隆间骨折包括大粗隆下方存在骨折的EvansⅢ型，EvansⅣ型等不稳定型股骨粗隆间骨折的患者使用DHS 进行内固定治疗，可以有效降低内固定物失败及髋内翻的发生率，临床效果满意。
[关键词]DHS；股骨粗隆间骨折；手术；骨折固定术
[中图分类号]R683 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-034-02
股骨粗隆间骨折是髋部骨折中常见的一种，大多发生在老年病人，属于低能量型损伤；对于年轻的患者，多属于直接暴力导致的高能量型损伤，骨折往往表现为粉碎，治疗困难，并发症发生率高[1，2]。非手术治疗因长期卧床容易导致褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生，甚至危及生命，同时由于牵引治疗常留有髋内翻及外旋短缩畸形，故多数学者主张采用手术治疗[3]。本院自1996年1 月～2006年4月对收治的83例老年股骨粗隆间骨折采取动力髋螺钉(DHS) 内固定手术治疗，随访80例，随访时间10～15个月，平均12个月，疗效满意，现报
道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组83 例，男45例，女38 例，年龄22～92岁，平均68岁。稳定骨折55例，不稳定骨折28例，骨折按Evans分型，其中将EvansⅢ型、EvansⅣ型以及反粗隆间EvansⅤ型骨折列为不稳定型骨折。Ⅰ型29例，Ⅱ型23例，ⅢA 型10例，ⅢB 型17例，Ⅳ型1例，Ⅴ型0例。跌伤67例，交通事故伤6例，高处坠落伤1例，其他伤9例，均为新鲜骨折。从骨折到手术时间，最短1 d，最长10 d，平均3.6d。住院7～34 d，平均13 d。
1.2 方法
术前常规进行检查，有18例因分别合并有高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓等内科疾患，手术延迟至生命体征平稳后完成，期间给予胫骨结节牵引或皮牵引临时固定，缓解疼痛和防止进一步移位；另外65例均在伤后24 h内完成手术。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧于牵引床行牵引复位，C 臂透视确定复位良好后行内固定手术。维持牵引，于患肢大腿外侧近端做纵形切口，逐层切开，于股骨骨膜与外侧肌之间钝性分离，用DHS 角度导向器打入导针，透视确定导针位置的准确性，选择合适的粗螺纹螺钉。三联扩孔器沿导针开骨道, 置入钢板、螺钉固定。切口内放置引流管24～48 h，术后静滴抗生素。术后穿防旋鞋维持患肢外展中立位。术后第2天开始行股四头肌等长收缩，5 d后在CPM机上进行功能锻炼，2周后主动活动患侧髋、膝关节，6～8周后视X片骨痂生长情况扶拐逐步负重活动，骨折愈合后弃拐行走。
1.3 疗效评定方法
采用Harris 疗效评定标准：疗效分为优、良、可、差四级。髋关节无疼痛，屈髋正常，无跛行者为优；髋关节无疼痛，稍见跛行者为良； 髋关节偶有疼痛，需要持拐杖或支具行走者为可； 髋关节持续疼痛，跛行明显，无法行走者为差。
2 结果
本组所有病例经过10～15月随访，平均随访12月，骨折平均于手术后4个月愈合，其中优68例，良11例，可3例，差1例。骨折全部愈合，住院期间无1例发生肺部感染、泌尿系感染，1例下肢深静脉血栓形成，经抗凝溶栓后痊愈。无1例发生髋内翻及外旋畸形。并发内固定失败1例，为手术操作不当所致，经过更换Gamma钉治疗后愈合。住院期间无1 例发生死亡，手术治疗优良率为95%。
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折治疗的现状
以往的观点认为由于股骨粗隆间的血运良好，骨折顺利愈合的机会很大，多采用手术治疗。老年人非手术治疗卧床时间长，并发症多，病死率高，不稳定骨折易造成骨折畸形愈合而导致患肢功能障碍，目前非手术治疗已不作首选治疗方法，而手术治疗有利于早期活动，降低病死率及并发症的发生，其内固定方法很多，手术时采用的方式仍有争议。
股骨上端具有135°颈干角，10°～15°前倾角，力线与股骨轴线不重合。股骨上端的内侧皮质传导压应力，外侧传导张应力，股骨上端承受的应力较为复杂，除承受压力外，还承受较大的拉伸力、剪切及扭转力，因此股骨上端骨折易发生移位，复位后的稳定性也较差。股骨矩内侧皮质的复位对骨折的稳定性具有非常重要的作用，更有学者认为内后侧皮质的连续性是股骨粗隆间骨折稳定性的关键。目前，粗隆间骨折内固定器械有钉板系统，如动力髋螺钉、动力髁螺钉（ＤＣＳ）和Ｌ形钢板；髓内固定系统如Gamma钉、PFN等，可根据骨折的稳定性选用，AO推荐的主要有DHS、动力髁螺钉和95°角钢板。
3.2 DHS治疗股骨粗隆间骨折的优缺点
从生物力学角度看，DHS能维持较好的颈干角，固定损伤小，操作时间较短，可以以较小的创伤植入，是治疗股骨粗隆间骨折的一种较佳的术式，是目前临床上应用最多的内固定器械，为治疗股骨粗隆间骨折的金标准[4]。DHS 固定于股骨上端外侧皮质，主要是分担张应力，DHS 非常坚固，可使骨折断端持续的轴向加压，保持轴向滑动，允许骨折块加压并获得牢固的稳定，内固定牢固可靠，效果确切，能早期活动和负重，刺激骨折早期愈合，其设计符合股骨近端的生物力学。生物力学研究也证实，DHS 用于稳定的粗隆间骨折，通过内侧皮质传导压力，起到外侧张力带的作用来固定骨折[5]。权日等[6]甚至认为，DHS 已成为治疗股骨粗隆间骨折的一个标准内固定方法。有研究表明，应用Gamma 钉、PFN 等，与DHS 相比并不具有优势，而且Gamma 钉、PFN 手术操作相对复杂，与其相关的并发症较多，而DHS操作相对简单、创伤小、手术时间短。Ahrengart 等[7]报道179 例DHS固定的股骨粗隆间骨折，88%的患者6 个月可以达到骨折愈合。该钉的不足之处在于它抗旋转功能差，不能有效地控制骨折端的旋转移位，在治疗股骨粗隆间骨折粉碎严重者，疗效不确切，有报道内固定失败率高达24%~56%[8]，而股骨近端髓内系统的失败率仅为5%[7]。本组病例优良率较高，原因分析可能是由于稳定性骨折所占的比例较大。由于不稳定骨折常存在大、小转子、股骨干上端后内侧皮质的破坏和缺损，骨折端内侧缺乏足够的支撑，压应力不能通过股骨矩传导，植入物上应力增大，锁钉很容易对疏松的股骨头和股骨颈产生剪切应力，螺钉的把持力受到一定限制，容易导致内固定的失败。逆粗隆间骨折或合并粗隆下骨折时，DHS的加压不仅不能起到固定作用，反而使骨折端分离，更容易导致内固定失败。对于不稳定的粗隆间骨折如逆股骨粗隆间骨折，内固定的选择仍存在争议，而逆粗隆间EvansⅤ型骨折，已经被列为使用DHS的禁忌证[9,10]，因此，对于这一类型的骨折，尽可能在解剖复位的基础上选择用动力髁螺钉和95°角钢板，而不是用DHS[11]。
3.3 治疗体会
我们认为，并发症的发生，除植入物自身结构设计的缺陷外，多数是由于操作技术以及经验不足引起的，为避免并发症的出现，应当对各自内固定的植入特点及方法有一清醒的认识，DHS固定时应该注意：①手术时机的选择，Zuckerman 等[12]认为在患者一般情况允许的条件下， 理想的手术时机是损伤后2 d，但是，粗隆间骨折多发于老年人，常常合并有程度不同的内科疾病，所以，应该首先处理内科疾病，待全身情况允许可以耐受手术之后，再施行手术。②髋螺钉在股骨头内的位置很重要，应该尽可能的位于张力骨小梁与压力骨小梁交汇处的松质骨致密区，入钉点选择在股骨大粗隆基底部以下2.5 cm处。③螺钉的尖部最好位于软骨下5 mm，把持力更强，过浅则固定不够确实，过深则容易穿破股骨头进入髋关节，若螺钉位于股骨头上1/3 或1/2 的区域时，螺钉头切出的发生率高达58%[13]。④要十分重视股骨粗隆部内侧支持结构的重建，骨折块较大累及股骨矩，行复位内固定，可重建压力侧骨皮质的支撑力，分担植入物所承担的压应力，并可预防髋内翻；合并小转子骨折移位者，应该解剖复位后用拉力螺钉固定骨折块，增加其稳定性，以防肢体负重时支点向内移位，导致内固定失败及术后髋内翻等并发症的出现。⑤支撑钢板的长度要合适，选择合适的支撑钢板可以减少手术中不必要的创伤，这点对高龄患者尤其重要。⑥术后要有完善的康复治疗计划，下地时间和负重程度要根据患者的个体情况而定，完善的康复治疗不仅有助于骨折的愈合和肢体功能的恢复，对脏器功能的保护也具有重要的意义，尤其对于骨质疏松者，要延期负重并且只能允许部分负重。早期负重还容易导致螺钉在股骨头颈中切割效应明显增加[16]。本组病例有1例发生内固定失败，究其原因，是髋螺钉位置不佳、小转子骨折块未能良好的复位固定以及过早且不适当的负重所致。
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（收稿日期：2007-04-06）