糖尿病治疗的“第六驾马车”
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支持专家：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科包玉倩教授、普通外科张频教授
在糖尿病治疗上，长期以来一直是采用糖尿病知识教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和自我血糖监测“五驾马车”齐头并进的方法，“糖尿病是慢性病”这个观念也已在众多“老糖友”心里根深蒂固。然而目前，这一观念受到了挑战，上海市六医院的医生们证明，手术或可作为“第六驾马车”为“糖友”摘帽。如今，近百名在六院接受过手术的患者们用自己良好的身体状况为手术效果作了最好的证明。
与糖尿病说再见
作为第一个吃螃蟹者，老李做手术的决心却是十分坚定的。术前体重80千克、腰围2尺8寸，而且以每年半寸的速度增长，BMI指数更是高达30，再加上近20年的病史，父母均因糖尿病并发症过世，情绪变化和生活习惯的改变使得血糖不停地波动，近期又发现胰岛功能已逐步开始减退，这些都让老李痛苦不已。得知六院已经开展了微创手术治疗糖尿病的研究后，他主动要求进行手术治疗。
要进行手术首先要过内分泌关。内分泌代谢科的包玉倩教授为老李做了细致的检查，确定了他有手术指征，他的胰岛功能、器官状况等均符合手术条件，随后普外科张频教授着手为其制定个性化的手术方案。
这是一个十分神奇的手术。术后第二天，老李的血糖指标就开始下降，术后第三天，指标已恢复至正常水平，半年后，老李的体重降到了60公斤左右，而且在不打针不吃药的情况下，至今仍维持在这个水平，血糖指数和糖化血红蛋白指数也处于正常范围内，终于如老李自己所期待的那样，他摆脱了吃药打针的痛苦。
目前，在市六医院接受手术的患者中，年龄最小的17岁，最大的66岁，平均空腹血糖从术前的7.14mmol/L降到术后5.62mmol/L，平均餐后两小时血糖则从11.12mmol/L降到6.93mmol/L，除一例因术前胰岛功能稍差故尚需注射胰岛素外（注射量从术前的28单位下降到术后6单位），其他患者均不再需要接受药物或胰岛素治疗。
一枚鸡蛋般大小的胃
“腹腔镜下胃空肠旁路术是一个微创手术，首先缩小胃的容量，根据个人情况缩小至25～50毫升左右，使得患者减少食物的摄入量，胰岛素抵抗减少，同时让肠道改道，把远端小肠与胃吻合，即人为造成‘短路’，重建肠道顺序，使小肠对营养物的吸收集中到远端，以此改变胃肠的激素分泌模式，并使肠道内的胰高血糖素样多肽-1（GLP-1，一种激素）水平升高，这种激素可以增加人体内降血糖激素——胰岛素的水平，同时可以降低人体内升血糖激素——胰高血糖素的水平，从而起到降低血糖浓度的作用。”张频教授的话听上去十分专业，实际包含两层含义：一是缩胃，二是让肠道改道。缩小胃容积可以控制患者食物的摄入量，从而减少能量的摄取与糖代谢负荷；改变肠道路径则可以同时达到促使降糖激素分泌和抑制升糖激素分泌的作用，双管齐下降
血糖。
“张教授用一个鸡蛋大小的胃帮我摘掉了戴了近20年的糖尿病帽子”，老李笑着说。对于患者来说，手术后最大的限制就是饮食。因为胃容量的缩小，老李必须严格按照医生的规定来控制自己的饮食，以保证营养的均衡。“听说也有人不听医生劝告，术后一周就去吃火锅后来吃到吐的，这是对自己的极端不负责任”，老李告诉记者。
“摄入量的减少可能会带来一系列营养不良的并发症，如骨质疏松、贫血等等，所以我们要求患者在术后严格遵医嘱，同时一定要配合做好随访。当然，因为血糖正常了就放开了，大吃特吃也是十分不妥的，后果不堪设想”，包教授提出忠告。
并非人人可乘的公共马车
欧美国家早在上世纪80年代就已开展胃空肠旁路手术以治疗糖尿病，经其几十年的临床研究证实，此手术效果显著，手术有效率达95%，完全缓解率达83%以上。2009年，世界糖尿病治疗的权威机构——美国糖尿病协会更是将此手术列入《糖尿病防治指南》，将其确定为糖尿病的常规疗法。然而，为了保证手术效果，胃空肠旁路手术的指征十分严格，也就是说，并不是所有的糖尿病患者都可以接受这个手术。
包玉倩教授指出，国内在参考了欧美和亚太外科减重手术标准的基础上，结合中国人的身体特征和特点，以及手术治疗肥胖症的经验，于2010年了中国专家指导意见，肥胖的2型糖尿病人经过规范的非手术治疗后效果不佳者，只要没有明显手术禁忌征，均可考虑进行手术治疗。但2型糖尿病的手术治疗效果与其糖尿病病程、胰岛细胞功能、病人年龄等多种因素有关。首先，患者的体重指数应≥32kg/m2（体重千克数除以身高米数之平方）；其次，病程应不大于15年，以保证其胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2；另外，患者年龄应不大于65岁。
“这其实只是糖尿病治疗的一种方式，并不能完全替代药物和胰岛素的治疗。”张教授指出，如果患者本人手术意愿不强烈、胰岛功能较差，或者已出现了相关糖尿病并发症，影响心肺功能，又或者其他器官功能不全的，不建议手术。另外，如果患者不能严格遵医嘱做好术后饮食控制和随访的，也不建议进行手术治疗。
我们期待更多的患者能有幸坐上这第六驾马车，从此告别糖尿病的困扰。
关于手术治疗糖尿病的专家答问
问：什么样的糖尿病病人适合接受手术治疗？
张频：参考2010中国糖尿病手术高峰论坛暨共识大会及中国糖尿病外科治疗专家组意见，目前国内手术适应症包括：
（1）病人年龄≤65 岁。
（2）病人患2型糖尿病的病程≤15 年。
（3）病人胰岛储备功能在正常下限1/2 以上，C 肽（能够准确反映人体自身胰岛细胞分泌胰岛素的功能）≥正常低限值的1/2。
（4）病人的腰围与糖尿病产生的胰岛素抗性有很密切的关系。而胰岛素抵抗性与腹内脂肪囤积更是密不可分，因此病人腰围男性>90cm，女性>80cm 也是手术治疗的选项之一。
（5）合并症糖尿病容易造成大血管及小血管病变。因此手术前须谨慎评估有无合并症，以避免手术风险。需特别注意病人的视力变化、心脏功能及肾脏功能，如有血管病变的征象，则需安排进一步检查。如果病人已有失明、明显的肾脏受损或曾有心肌梗死、中风病史则不建议行任何手术治疗。
（6）同时，病人无严重的精神障碍、智力障碍；病人充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解并愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯改变的重要性并愿意承受这种改变；病人能积极配合术后随访等方面也是手术选择的考虑因素。
问：糖尿病病人手术后有哪些风险？
张频：外科手术后大幅降低糖尿病合并症引起的病死率，其中年龄小于65岁的病人在6个月以后即可显示疗效，年龄大于65岁的病人则在11 个月以后显示疗效。临床观察已经证实：腹腔镜下胃转流术手术死亡率为1.5%以下，主要并发症为吻合口漏、肺栓塞、肠梗阻，发生率为0.6%～6%。胃转流手术治疗2型糖尿病总的有效率95%，缓解率为83%。而且2型糖尿病病程在五年以内，手术的有效率为100%，病程10年以上者有效率70%左右。根据每个人胰岛素抵抗和胰岛细胞功能的不同，起效快的3周，起效慢的在一年左右。结合我们的经验，手术后完全缓解的病例不需要任何降糖药物，血糖可以维持在正常范围，小部分病例还需要胰岛素治疗，但用量只有术前的1/4左右。
问：这一手术适合每一个糖尿病病人吗？
张频：手术治疗糖尿病具有如此多的优势，但是不是没有任何风险呢？肯定不是，任何手术都有相关的副作用和后遗症，糖尿病手术也不例外，腹腔镜手术造成的诸如出血、吻合口漏、吻合口狭窄、肠粘连、肠梗阻等并发症都可能发生，但比例还是比较低的，文献报道不足2%，我们开展手术治疗伊始至今还没有发生过，但客观上这些并发症还是可能发生的。另外，虽然手术有效率达95%，完全缓解率达83%以上，但这并不意味着手术以后每个人都可以得到好的效果。因此我们还是应该客观、理智地看待糖尿病手术的问题，必须由专业治疗医生结合手术指征，进行严格术前筛查，给合适的患者进行手术，这样才能取得最优化的效果，让患者和医生都能笑对未来。
专家门诊时间
张频：星期一下午；星期四上午。