闭合性肝损伤86例临床诊治分析

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【摘要】目的探讨闭合性肝损伤的诊断方法、非手术/手术治疗的适应证、手术治疗的方式及死亡原因,以提高治愈率。方法对86例 闭合性肝损伤的病例进行回顾性分析。结果本组86例,均行诊断性腹腔穿刺,B超检查62例,CT检查31例,腹腔镜探查1例。非手术治疗20例,其中中转手术2例。手术治疗68例(包括中转手术2例),其中7例应行保守治疗而行手术治疗。合并肝周及创面感染8例,胆瘘5例,膈下积液2例,再出血2例,肠梗阻2例。死于失血性休克4例,死于中毒性休克、多器官功能衰竭(MODS)各1例。结论综合分析、及时诊断、合理治疗及恰当处理合并伤是提高治愈率、降低死亡率的关键。

【关键词】

肝损伤;腹腔穿刺;诊断

肝脏外伤是发生率和死亡率很高的腹部外伤。我科自1993年1月至2009年1月,共收治闭合性肝损伤86例,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组86例,男58例,女28例。年龄15~72岁,平均30.5岁。受伤至到我科时间40 min~12 h。

1.2致伤原因及分级交通事故伤45例,坠落伤20例,砸伤11例,撞击伤10例。肝损伤程度按美国创伤外科协会的脏器损伤分级委员会(AAST)的肝损伤标准分级[1],Ⅰ级15例,Ⅱ级22例,Ⅲ级41例,Ⅳ级6例,Ⅴ级2例。

1.3合并伤合并肋骨骨折19例,腰椎骨折10例,肾挫裂伤8例,血气胸4例,脾破裂伤3例,小肠破裂3例,骨盆骨折2例,颅脑挫裂伤2例,胃破裂1例,尿道断裂1例,支气管断裂1例。

1.4诊断方法本组86例,均行诊断性腹腔穿刺,B超检查62例(占72.1%),CT检查31例(占36%),腹腔镜探查1例(占1.1%)。

1.5治疗方法非手术治疗20例,其中中转手术2例。手术治疗68例(包括中转手术2例),其中创面止血加引流术7例,单纯缝合19例,凝血海绵加大网膜填塞缝合33例,肝创面清创缝合加胆总管切开T管引流3例,肝部分切除加肝动脉结扎3例,肝部分切除加肝后腔静脉修补1例,腹腔镜下电灼1例,纱布填塞1例。

1.6并发症肝周及创面感染8例,胆瘘5例,膈下积液2例,再出血2例,肠梗阻2例。本组死亡6例,死于失血性休克4例,死于中毒性休克、多器官功能衰竭(MODS)各1例。

2讨论

2.1诊断方法闭合性肝损伤伤情多较复杂,病情凶险,易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎,死亡率和并发症发生率都较高。合并多个脏器损伤和复杂性肝外伤的死亡率可高达50%[2]。因此及时诊断及合理治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。诊断除外伤史和临床表现外,左季肋部的肋骨骨折常是致肝损伤的原因应予重视。有意义的辅助检查包括诊断性腹腔穿刺、B超、CT及腹腔镜探查。诊断性腹腔穿刺具有损伤小、简便、准确性较高等优点,因此应作为首选检查手段,本组均行诊断性腹腔穿刺,准确率为89.8%。造成腹穿阴性有以下方面的原因:肝损伤创面小、出血少;肝内或包膜下血肿;在多发伤时存在失血性休克,肝创面未涉及大血管,在休克纠正前,创面出血较少,腹穿可为阴性,经快速输液、输血待血压回升后再行腹穿可为阳性。但诊断性腹腔穿刺尽管准确性高,但难以判断损伤的程度,如果病情允许应作B超、CT扫描,准确性在60%~90%之间,可缩短受伤到手术的时间,降低患者的总体费用及非必须剖腹探查率[3]。本组B超检查62例,CT检查31例。但不能完全依赖B超和CT,应综合分析。本组有7例因过分依赖B超和CT而行手术治疗,术中发现损伤表浅、创面活动性出血已停止。

2.2治疗

2.2.1非手术治疗 近年来,随着医学科学的进步,B超、CT及腹腔镜技术的应用,采用非手术治愈的患者越来越多,B超、CT不仅可以确定有无肝损伤,同时还可判断损伤的部位、程度、其他实质脏器合并伤及腹腔内积血、积液情况,对决定手术或非手术治疗有重要意义。本组按以下标准选择非手术治疗:①入院时血流动力学稳定,或仅伴有轻度失血性休克经中等量补液得以纠正并维持稳定,无继续失血表现;②无弥漫性腹膜炎体征;③少量或中等量腹腔积血,估计出血量在500 ml以下;④排除需手术处理的腹腔内合并伤;⑤B超检查为较小的肝内或被膜下血肿,无进行性增大;⑥CT检查肝损伤在AASTⅡ级以下。 本组保守治疗20例,2例在保守治疗中,出现继续出血征象,果断中转手术;2例合并膈下积液,在B超引导下穿刺抽液后顺利恢复;其余16例恢复顺利,无并发症发生。需要强调的是,在各种监测手段中,对血流动力学的监测尤为重要,其稳定与否可作为决定手术或非手术治疗的界限[4]。

2.2.2手术治疗及时控制出血、彻底清创、有效保存健康肝组织和功能、消除胆汁溢漏、充分引流及恰当处理合并伤是肝脏创伤手术的最根本的原则[5],应根据探查情况决定合理术式。本组有7例术中发现损伤表浅、创面活动性出血已停止,经电灼止血后行引流术;19例Ⅰ~Ⅱ级肝损伤创缘整齐,行单纯缝合术;33例Ⅱ~Ⅲ级肝损伤创缘不整齐,或有部分缺损,清创后死腔较大,使用深层褥式缝合加凝胶海绵及/或带蒂大网膜填塞缝合;Ⅳ级损伤中,3例行不规则肝切除加肝动脉结扎术,另3例行清创缝合加胆总管切开T管引流术;1例Ⅴ级损伤患者伴肝后腔静脉破裂,行左半肝切除加腔静脉修补,顺利恢复,另1例Ⅴ级损伤患者合并重度颅脑挫裂伤,术中血压不升,行纱布填塞术,术后6 h死亡;1例行腹腔镜下电灼后放置引流。本组68例手术患者,术中均放置1~3根引流管。

3死亡原因及预防

本组死亡6例,3例术中死于失血性休克(1例合并右侧支气管断裂及多发肋骨骨折,1例合并右肾碎裂及骨盆骨折,1例合并重度颅脑挫裂伤);1例纱布填塞患者术后6 h死于出血不止;1例术后7 d死于脓毒败血症;1例术后死于MODS。因此,严重肝外伤或在合并其他脏器的损伤时,病死率更高[6]。迅速补充血容量,纠正失血性休克和及时有效的止血是治疗严重肝损伤、降低病死率的两个重要环节,同时还要注意合并伤的处理,对止血困难的严重肝外伤,除非万不得已,尽量不用纱布填塞法,因为大量填塞纱布可引起继发性出血、感染及腹内间隔综合征(ACS),ACS可严重影响腹内脏器灌流。

总之,闭合性肝损伤伤情多较复杂,常合并其他脏器损伤,应结合病史、临床表现及B超、CT等辅助检查综合判断伤情,既要避免不必要的手术,又要防止该中转开腹手术时犹豫不决,以提高治愈率。

参考文献

[1]Moore EE,Cogbill TH,Jurkovich,et an injury scaling:spleen and liver(1994 revision).J Trauma,1994,38(3):323-324.

[2]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,1999:948-969.

[3]Miller MT,Pasquale MD,Bromberg WJ,et al.Not so fast.J Trauma,2003,54(1):52-60.

[4]杨连奥.非手术治疗成人钝性肝脏损伤的现状.国外医学外科学分册,1996,23(3):136.

[5]Vatana prasan T.Operative treatment of hepatic trauma in Vachire Phuket Hospital.J Med Assoc Thai,2005,88(3):318-328.

[6]Trunkey DD.Hepatic trauma:contemporary management.Surg Clin North Am,2004,84(2):437-450.