激光与强脉冲光治疗黄褐斑进展
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黄褐斑（Melasma）是一种发生于颜面部的色素代谢障碍性皮肤病，多见于中青年女性，是临床常见的皮肤病之一。由于现代生活压力的增加以及各种环境因素的改变，黄褐斑的发病率呈逐年上升的趋势。根据Wood灯照射色素积聚的部位，临床上将黄褐斑分为三种组织学类型：表皮型、真皮型和混合型[1]。本病的发病机制尚未完全明确，可能与遗传、药物、紫外线辐射、内分泌、局部微生态、氧自由基等因素有关[2-3]，这些因素会引起黑素细胞的生成与增殖，最终出现本病。在黑素合成中，黑素细胞内的相关酶及细胞因子的异常表现会影响黑素的正常生成和代谢[4-5]。现代医学针对本病的治疗主要通过抑制络氨酸酶活性、抑制黑素细胞受体活性、阻碍黑素体的成熟和转运等[6]，治疗方法多以局部外用为主，但无有效根治黄褐斑的方法。随着选择性光热作用原理的提出，激光与强脉冲光技术为治疗面部色素性疾病带来了新的契机。近年来运用激光与强脉冲光治疗黄褐斑取得了很大进展，本文就此治疗方法作一综述。
1 激光与强脉冲光技术治疗黄褐斑的原理
激光与强脉冲光去除色素颗粒是基于选择性光热作用。当激光与强脉冲光照射到皮肤上，黑素细胞温度升高，出现蛋白质、核苷酸的变性，最终色素颗粒破裂被机体内吞噬细胞排出体外[7-8]。激光与强脉冲光只会被面部黑素细胞吸收而不破坏周围的正常组织。近年来对黄褐斑形成机制的研究发现，血管因素在黄褐斑发病中起一定作用[9]，Qin等[10]研究发现血管内皮细胞是皮肤色素合成细胞之一。在临床上笔者发现黄褐斑常伴有毛细血管扩张，当毛细血管扩张症状得到缓解后，机体皮肤色素也会有所减退[7]。因此有学者认为激光与强脉冲光治疗黄褐斑的机理可能与抑制血管内皮细胞活性，减少血管内皮生长因子过度表达有关。
有研究证实激光与强脉冲光治疗黄褐斑的机制可能是“黑素穿梭功能（melanin shuttle function）”以及黄褐斑皮下异常真皮结构出现重塑[11]。黄褐斑患者在发病过程中会出现真皮组织与坏死的细微表皮结合，患者接受治疗后角质层会出现代谢，从而达到治疗本病的目的[8]。
2 治疗进展
目前，临床上治疗黄褐斑的激光与强脉冲光设备主要有：①Q开关激光；②剥脱性激光；③点阵激光；④强脉冲光；⑤E光。
2.1 Q开关激光：目前临床上Q开关激光主要是美容激光，Q开关Nd：YAG 1064nm激光、Q开关红宝石激光、Q开关翠绿宝石激光、Q开关Nd：YAG倍频532nm激光等。其中Q开关1064nm Nd：YAG激光在临床上应用最多。Wattanakrai等[12]采用1064nm调Q Nd：YAG激光治疗22例真皮型和混合型黄褐斑，结果显示激光组有效率为92.5%，而对照组仅19.7%出现改善。Jang等[13]采用694nm调Q红宝石激光对15例女性患者进行治疗，结果显示所有患者的平均MASI评分及亮度评分均出现显著性下降。有文献报道[14]采用Q开关755 nm波长激光与化学剥脱治疗黄褐斑患者并随访观察2年，结果发现化学剥脱法只能去除表浅的色素，而激光治疗却可以有效去除黄褐斑真皮的黑素。Lee 等[15]证实511nm绿光型激光可以有效治疗伴有明显毛细血管扩张类型的黄褐斑。Polnikorn[16]报道采用Nd：YAG激光治疗2例黄褐斑患者效果良好，无色素沉着发生，随访6～12个月未见复发。我国相关人员进行了大样本量的治疗观察，采用6～8nm Nd：YAG激光，结果显示有效率从87%上升至96.5%[17-19]。Goldberg等[20]在韩国人群中运用Nd：YAG激光大光斑、小能量治疗黄褐斑也取得了不错疗效。Jeong 等[21]分别先后采用1064nm调Q开关Nd：YAG 激光和药物疗法，一组先用8周激光再用8周药物，另一组先用8周药物继用8周激光疗法，结果显示治疗8 周后激光组的MASI评分下降更明显，药物组出现4例刺激反应，而激光组仅出现轻度疼痛和红斑，治疗停止后副反应迅速消失。
2.2剥脱性激光：主要是CO2激光和铒激光。Manuskiatti等[22]采用可变方形脉冲铒激光治疗20例表皮型黄褐斑，结果显示治疗后黄褐斑出现暂时性有效，停止治疗后出现复发现象。Trelles等[23]采用随机对照双盲法将所有患者分三组进行治疗，单用 Kligman's formula外用药疗法、单用激光治疗、外用药与激光联合治疗，结果证实三组治疗均有效，但只有联合治疗组随访1年后仍无黄褐斑复发现象。Manaloto等[24]采用剥脱性激光治疗10例难治性黄褐斑（Fitzpatrick 皮肤类型Ⅱ～V型），结果显示治疗4天后黄褐斑就出现明显改善，但是在治疗3～6周后所有入选患者重现色素沉着。通过对诸多文献的整理来看，剥脱性激光治疗的风险主要在于此法有加重色素沉着的副作用，所以目前在临床上已经很少应用。
2.3点阵激光：又称像束激光，是根据局灶性光热作用原理推出的新治疗技术。Goldberq等[25]采用点阵激光治疗10名表皮型黄褐斑患者，其中6例皮肤Ⅲ型患者在疗程结束后症状得到较好改善，4名皮肤Ⅳ型患者得到满意疗效，通过病理电镜的手段对治疗前后黄褐斑患者病变皮肤的观察，发现治疗后皮损区黑素细胞及周围角质形成细胞中的黑素颗粒相对于治疗前减少。Kroon等[26]采用1550nm点阵激光与外用药物组作比较，3周后激光组治疗满意度显著高于药物组，但是在随访中发现大部分激光组的患者出现晒伤样红斑的副反应。HyounSeung等[27]采用1550nm点阵激光对25例患者作了开放性研究，但最终的结果显示点阵激光治疗黄褐斑的疗效有限，不建议临床上大范围进行此种疗法。
2.4强脉冲光：指的是由氙灯发出的高功率的普通光，波长为500～1200nm，其作用原理同Q开关激光一样，主要通过选择性光热作用和光化学作用。Qin[28]将强脉冲光与氢醌治疗黄褐斑的方法对比，结果显示：强脉冲光组可以达到39.8%的色素指数改善，而氢醌组仅为11.6%，其中强脉冲光组达到50%以上色素改善为15%，对照组为14%。Li等[29]单独采用强脉冲光结合遮光剂治疗黄褐斑，疗程3个月，结果发现所有患者的MASI评分均下降，且此疗法对表皮型黄褐斑的疗效优于混合型。广州中医药大学研究组[30]报道采用针灸加强脉冲光治疗黄褐斑，有效率可达到90%，明显优于单一疗法。Goldman等[31]采用安慰剂对照的双盲研究方案，应用强脉冲光单独或联合药物外用治疗中重度黄褐斑患者，结果强脉冲光联合药物外用法可以更好地缓解皮肤色素沉着现象，皮肤的刺激性较对照组明显，但患者均可以耐受。Hantash等[32]应用强脉冲光治疗黄褐斑89例，观察患者面部色素及毛细血管扩张的改善情况，结果显示77.5%的患者获得50%以上的改善，表皮型黄褐斑的效果更佳，没有明显的副作用。
2.5 E光：指的是强脉冲光与双极射频相结合的一种治疗技术。刘玉华等[33]采用E光联合中药外用法治疗黄褐斑，此联合法可以明显提高有效率，同时降低黄褐斑患者的脂质过氧化物（LPO）水平、提高超氧化物歧化酶（SOD）表达，最终达到清除过多的LPO，改善机体内氧化与抗氧化平衡失调状况。陈丽华[34]采用E光联合疏肝活血煎剂治疗黄褐斑，按皮损面积和皮损颜色评分来判定，3个月后联合组有效率92.31%，对照组有效率65.52%。曹兰等[35]采用波长532nm E光治疗黄褐斑患者，结果显示有效率仅为17.54%，疗效不确切，但是无不良反应发生。
3 小结
近年来，激光与强脉冲光技术治疗黄褐斑取得了不错的进展，为临床治疗黄褐斑的方法提供了更多的选择。但是由于本病发病机制尚未完全明确，疗效尚不满意且复发率较高，真正达到治愈的目的有着一定的难度。并且部分患者经过激光和强脉冲光治疗后会有不同程度的色素脱失和色素沉着现象。目前认为色素脱失可能和光斑选择较小而能量过大，短时间内过于频繁治疗，皮肤屏障功能没有及时修复有关，所以选择激光治疗黄褐斑时建议使用大光斑、低能量并且适当延长治疗周期，如有色素脱失现象应暂停治疗，部分患者经过一段时间色素脱失会自行恢复。治疗黄褐斑若发生色素沉着多与治疗剂量过大有关，应停止治疗，严格注意防晒，配合超声波导入治疗等，一般3个月到半年左右可恢复。
随着科技的发展，人们对激光与强脉冲光和黄褐斑相互作用的认识会更加深入，治疗黄褐斑的方法会得到更大的改进，疗效会得到进一步提高。我们认为在以后的治疗过程中应严格把握适应证，针对不同类型、不同程度的黄褐斑患者采用个体化的激光和强脉冲光治疗方案，配合中药内服外用，注意治疗前后的皮肤护理，以求在避免不良反应的前提下治疗黄褐斑并减少其复发。
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[收稿日期]2013-12-10 [修回日期]2014-02-08