胃十二指肠溃疡急性穿孔不同手术治疗方法的疗效分析

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摘要：目的：探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗方法。方法：将2008年2月至2011年2月间在我院住院治疗的胃十二指肠溃疡急性穿孔患者90例分为A.B.C.D四组。A组给予单纯穿孔修补术治疗；B组给予开腹胃大部切除术治疗；C组采取腹腔镜穿孔修补术加扩大壁神经迷走神经切断术治疗；D组采取保守治疗。 结果：手术时间均有显著性差异（P＜0.05），A 组和 C组的肠蠕动恢复时间、住院时间和并发症发生率均明显优于 B组（P＜0.05），而 A 组和 C组间无显著性差异（P＞0.05）。结论：腹腔镜穿孔修补术加扩大壁神经迷走神经切断术治疗的效果满意，应作为胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗的首选术式。

关键词：胃十二指肠溃疡；急性穿孔；手术方式

【中图分类号】R656.62【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0123-02

急性穿孔是胃十二指肠溃疡最严重的并发症，也是临床常见急腹症之一。临床上以手术治疗为主，手术方式有单纯穿孔修补术，胃大部分切除术、腹腔镜穿孔修补术加扩大壁细胞迷走神经切断术及保守治疗。本文对我院近年采用不同手术方式治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的近远期疗效进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2008年2月至2011年2月在我院接受胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗的90例患者. 其中男50例，女40例；年龄 17 ～ 79 岁，平均（57.1±4.7）岁；将患者按术式不同分为A,B,C,D四组。其中A组为单纯穿孔修补术治疗29例,男17例,女12例;年龄平均(40.21±2. 42)岁; 穿孔至入院时间 2 ～ 24h，平均（11.1±2.7）h。B组为开腹胃大部切除术治疗22例，男13例，女9例，年龄平均（38.15±2.13）岁；穿孔至入院时间10~24 h，平均14 h；C 组为腹腔镜穿孔修补术加扩大壁神经迷走神经切断术治疗30例,男16例,女14例;年龄平均(40.25±2.47)岁，穿孔至入院时间为4~24 h,平均8 h。D组为保守治疗9例，男4例，女5例，年龄平均为（35.16±1.34）岁；穿孔至入院时间2~6h，平均4 h。

1.2 治疗方法

A组:硬脊膜外阻麻醉,行腹部探查手术。上腹部中线切口,常规打开腹腔后,进腹后吸净腹内的积液及胃溢出物,探查见穿孔部位,胃壁的穿孔灶用不吸收丝线做间断横向缝合,同时用大网膜覆盖创口，冲洗腹腔,放置腹腔胶管。术后内科规范抑酸、根除幽门螺旋杆菌治疗3个月。

B组：持续硬脊膜外腔麻醉下经右上腹直肌切口进入腹腔,探查十二指肠穿孔处,清除溃疡灶周围食物残渣及腹腔内渗液,切断包括溃疡在内的十二指肠近端,常规切除胃远端75%,并依情况行胃空肠吻合(毕Ⅱ式)或行胃十二指肠吻合术(毕I式)

C组：在 A 组基础上行扩大壁神经迷走神经切断术，在左肋下腋前线作切口，暴露 Latarjet 神经，以“鸦爪”支神经水平作为游离起点，紧贴胃壁自下而上分离、切断、结扎网膜组织及伴行胃壁的神经分支和血管。

D组：采取保守治疗过程中应做到①有效的持续胃肠减压;②有效抗酸剂的应用;③静脉高营养,以促进穿孔伤口的愈合。并且严密观察病情变化,如果症状在治疗6h后仍然无好转或者加重,应立即手术治疗。

2 治疗结果

2.1 近期疗效A组和B组的住院日数分别为(9±2)日和(10±2)日，C组（6.5±1.4）日，D组（6.2±2.5）日。A组和C组的肠蠕动恢复时间、住院时间和并发症发生率明显少于B组，而 A 组和C 组， C组和D组间无显著性差异。

2.2 远期疗效：所有患者均获得随访，随访期为12～36个月，行胃镜或钡餐检查。溃疡复况：A 组复发 8 例，其中2例在术后 8 个月～ 3年需再次手术。B 组复发 3 例，C 组复发 2 例。D组复发1例，转手术治疗。在溃疡复发和 Visick Ⅰ、Ⅱ级方面，A 组，C组与 B 组均有显著性差异。A 组与 C 组、C 组与 D 组间比较均无显著性差异。

3 讨论

目前急诊胃大部切除术仍是治疗溃疡穿孔的主要方法，有的学者认为胃溃疡难以治疗,复发率和恶变率均较高,对胃十二指肠溃疡急性穿孔, 特别是对胃溃疡穿孔, 只要条件允许,一律切胃。笔者认为，由于其术后存在着吻合口瘘、十二指肠残端瘘等严重并发症，尤其是毕Ⅱ式改变了正常的解剖生理结构，带来碱性返流性胃炎、倾倒综合征、营养性并发症等远期并发症。所以，如果患者情况不好，也不能过分强调切除,以免给患者带来不应有的损失。

随着对HP的有效治疗及质子泵抑制剂的广泛使用, 90%以上的难治性和顽固性溃疡得以愈合,并为降低溃疡穿孔修补术后溃疡复发率及再手术率打下了良好的基础,。穿孔单纯修补术所需时间短,手术安全、简便,不改变正常生理解剖，可避免彻底性手术及并发症,有效预防溃疡复发，住院时间短,值得临床应用。

随着腹腔镜技术的成熟，迷走神经清晰放大，切断准确性大大提高。因此只要正确掌握腹腔镜检查术的适应证和腹腔镜技术，就能充分发挥急诊腹腔镜检查的诊疗优越性。目前腹腔镜穿孔修补术加扩大壁细胞迷走神经切断术对十二指肠溃疡穿孔术后总复发率低于6%，远期疗效优良率在 90％以上。且操作简便、住院时间短、并发症少，在没有梗阻、出血或疑有恶变等并发症的情况下，可以作为胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗的首选术式。

总之，以上所提及的治疗方法及术式都有其自身的优势和局限性，就在于我们能否准确地掌握患者的病情和具体情况并采取最适宜患者的治疗方法和术式。

参考文献

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[2] 张绪鹏.消化性溃疡并穿孔130例早期诊断及治疗方式选择[J].中国基层医药,2003, 10(1): 71