急诊联动流程内镜下治疗上消化道大出血优势分析

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【摘 要】 目的：探索急诊联动流程内镜下治疗上消化道大出血的止血效果及临床应用优势。方法：选择56例呕血量均在1000ml及以上、急性失血病程在0.5～4h、全部病例均未经院外止血治疗的上消化道大出血患者。结合优化内科治疗方案和内镜下治疗技术，观察镜下治疗24h内止血有效率、处理时间窗、有无并发症。结果：镜下止血有效率为96.4%（54/56），全部病例镜下操作时间在15～60min，无明显不良反应及并发症。结论：由急诊、麻醉、内镜和外科医师合作共同参与急救上消化道大出血的急诊联动流程，可以快速、有序地开展最合理的治疗方法，值得临床借鉴。

【关键词】 急诊联动流程；上消化道大出血；急诊内镜下治疗；临床优势分析

急性上消化道大出血是急诊科常见急危重症，早期明确诊断、早期合理治疗关系到救治成功与否。急诊胃镜检查既可以快速明确出血部位、出血原因，又可以同时行胃镜下快速止血治疗，不失为上消化道大出血的良好急救手段。但是，患者大量或快速的失血引起的躁动不安、循环状态不稳定、大量呕血可能导致的误吸、清醒状态下胃镜操作困难等问题严重影响到急诊胃镜检查及治疗的安全实施。为了解决上述问题，我院急诊科通过建立急诊ICU与内镜中心、血库、麻醉科、普外科、手术室等科室的协作，建立了一套急诊联动流程，用于急诊救治上消化道大出血患者，较好地解决了这些难题，明显缩短了患者的诊断时间，显著提高了内镜下治疗止血成功率。在降低胃镜检查治疗风险率、减少输血量及住院费用方面取得了理想效果。现就该机制启动后急诊救治上消化道大出血56例分析如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料 全部病例选择自2010年1月～2013年6月，上消化道大出血患者56例，全部患者呕血量均在1000ml 及以上，急性失血病程在0.5～4h，全部病例均未经院外止血治疗。最小年龄26岁，最大年龄78岁，平均年龄55.3岁。有病毒性肝炎后肝硬化病史24例，肝癌病史4例，胃癌病史3例，食管裂孔疝病史一例，食道癌病史1例，胃溃疡病史7例；特发性门脉高压病史3例，原因不明者13例。

1.2 方 法

1.2.1 急诊基础治疗方法 ①补充血容量预防或纠正休克、生长抑制素施他宁250ug/H泵入以减少内脏血流、立止血1KU静脉注射改善凝血功能，奥美拉唑40mg静脉注射以抑酸等基础对症支持治疗。②抽血急查血常规、肝功能、肾功能、凝血功能及镜前传染病筛查。急诊结果检出后通知血库备血。初次评估病情，同时通知急诊内镜医师、急诊麻醉医师到位。③转送至急诊ICU监护生命体征，对患者家属进行病情、治疗方案沟通并签署相关医疗文书。行深静脉置管术，经鼻气管插管术，在预防及纠正休克的过程中准备行无痛胃镜急诊ICU床旁诊断及治疗术。

1.2.2 胃镜治疗方法 再次评估病情合格者，行急诊ICU床旁无痛胃镜检查。对急性胃黏膜病变、食管黏膜撕裂者行内镜下喷洒巴曲酶法、激光凝固法；

对单纯性胃、十二指肠溃疡者行内镜下肾上腺素注射法或喷洒巴曲酶法；对胃、十二指肠溃疡胃动脉破裂出血者，行激光凝固法或钛夹治疗；

对胃底曲张静脉破裂出血者，行胃底曲张静脉硬化注射治疗。对单纯性食管曲张静脉破裂出血者，采取套扎治疗；对食管、胃底静脉曲张出血部位多且量大者，先采用三腔两囊管压迫止血，择期内镜套扎硬化治疗。

1.2.3 观察急诊胃镜操作时间，镜下治疗24h内止血有效率、有无并发症。

2 结 果

诊断结果：单纯性食管静脉曲张破裂出血15例，单纯性胃底静脉曲张破裂出血9例，食管、胃底静脉曲张出血1例，贲门撕裂综合征出血4例，食管裂孔合并出血2例，胃溃疡、十二指肠溃疡动脉破裂出血11例，急性胃黏膜病变出血7例，胃癌食管癌性出血7例。

治疗结果：镜下止血有效率96.4%（54/56）。2例止血失败。1例为食管、胃底静脉曲张出血，部位多且量大，先采用三腔两囊管压迫止血，择期内镜套扎硬化治疗。1例通过胃镜检查未发现出血病灶改为血管造影检查。全部病例镜下操作时间在15～60min，无明显不良反应。

3 讨 论

急性上消化道大出血是急诊科常见急危重症，早期有效止血和保证循环稳定是抢救的关键点。我院结合优化内科治疗方案和先进内镜下治疗技术，建立上消化道大出血的急诊联动流程包括：①急诊科早期评估患者危重程度，及时进行基础优化内科治疗检查方案。②将重症患者及时转送急诊ICU进行救治。③将传统的胃镜室操作转移至急诊ICU进行床旁无痛内镜下诊断治疗。④检验科、血库快速反应联动协助救治。⑤根据病情请普外科、放射科医师会诊，在内镜下检查和止血失败时，及时进行血管造影检查或改为外科手术治疗。

上消化道大出血来势凶猛，常伴有烦躁，剧烈呕吐，大量便血，迅速出现休克，严重者呕吐物引起窒息。将传统的于胃镜室进行的操作移至急诊ICU有以下优点。①急诊ICU监护设备、抢救设备齐全，借助ICU的监护设备、抢救设备，在ICU医师合作下可以早期进行深静脉穿刺置管，快速输液、输血，利于预防或迅速纠正休克，维持循环最大程度降低大出血患者循环衰竭风险。②内镜医师到达，协同急诊医师共同对患者病情再次评估，评价内镜诊治风险及获益程度，初步制订诊治方案，告知患者及（或）家属内镜诊治重要性、并发症及相关事项，患者及（或）家属签署知情同意书可在短时间内完成。③早期行气管插管，有效防止血凝块误吸或窒息。患者在ICU镇静状态下气管插管依从性更好，气管插管使静脉麻醉安全性提高。④在无痛状态下进行操作，患者舒适无痛苦，操作稳定性好，最大程度避免了因患者剧烈呕吐，躁动不安造成的操作不到位，防止穿孔、等并发症发生。⑤麻醉医师协助维持患者生命体征，同时可防止静脉麻醉状态下低氧血症。⑥由急诊医师，麻醉医师和内镜医生合作共同参与急救，多科会诊机制集合多人智慧，可以争取治疗时间，快速、有序地开展最合理的治疗。

参考文献

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