维持性血液透析患者营养不良的原因及护理干预
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[摘 要] 血液透析是治疗终末肾病主要替代疗法之一，营养不良在血液透析患者中普遍存在，并严重影响了疾病的预后及发展。维持性血液透析患者轻至中度营养不良占33%，重度营养不良达6%～8%。根据国内一项研究结果表明，营养不良的发生率高达53.6%，其中轻至中度占39.3%，重度达14.3%，明显高于国外文献报道。严重影响患者生存质量和长期生存率。因此，如何改善血液透析患者营养不良的问题已成为临床护理研究的重要课题
[关键词] 维持性血液透析；营养不良；护理
血液透析是治疗终末肾病主要替代疗法之一，营养不良在血液透析患者中普遍存在，并严重影响了疾病的预后及发展。根据国内一项研究结果表明，营养不良的发生率高达53.6%，严重影响患者生存质量和长期生存率。【1】因此，要改善其营养状况和提高其生活质量，需要医护人员、患者和家庭的共同努力以及对营养不良的早期识别和有效的干预，才能改善患者的营养状况和提高患者的生活质量。现就其影响因素及干预综述如下。
1 血液透析患者营养不良的常见原因
1.1非透析因素对维持性血液透析患者营养不良的影响
1.1.1营养摄入不足
长期给予低蛋白饮食及必需氨基酸治疗，对延缓疾病进展有主要作用，但长期低蛋白饮食易导致患者营养不良。尿毒症患者常出现厌食、恶心、呕吐等症状，消化功能不良、消化道黏膜受毒素的作用后，吸收功能下降，致使患者食欲不振。透析仅能使部分毒素排出体外，患者消化道症状无明显改善，这样使营养物质摄入不足。
1.1.2代谢性酸中毒
无论是透析前还是已经进入透析的尿毒症患者，普遍存在代谢性酸中毒。酸中毒促使蛋白质分解代谢增强，促进负氮平衡，导致营养不良。代谢性酸中毒虽使总的蛋白质降解增加，但氨基酸的氧化分解未增加，蛋白质的净降解未增加，机体蛋白质合成和分解的平衡并未改变。因此，将血中碳酸氢根浓度控制在什么水平既可抑制机体蛋白质的分解和改善其营养状况，又不会因过度补充碳酸氢盐导致临床不良结果，尚待作进一步的前瞻性研究。【2】
1.1.3内分泌功能紊乱的影响
由于疾病的原因，肾脏出现了功能障碍。于是肾脏代谢活动丧失，引起内分泌功能的紊乱。
1.1.4并发症影响
尿毒症患者常出现多种并发症，如感染、心脏病、肺水肿等均能降低食欲，严重并发症会引起代谢障碍，导致负氮平衡和营养状态的恶化。
1.1.5社会心理因素
在维持性血液透析患者中抑郁情绪很常见。一些调查结果提示住院患者中20%～82.2%具有不同程度的抑郁，且年龄越大、病情越重、文化水平越低、缺乏社会支持的患者抑郁情绪越严重。【3】不良情绪使患者的生理反应加重，出现厌食、绝食等，导致营养摄入不足。
1.1.6其他
感染、药物、胃肠功能不良等均是影响营养摄入的原因。
1.2透析相关因素对维持性血液透析患者营养不良的影响
1.2.1透析充分性
透析不充分可降低蛋白质摄入引起营养不良：透析不充分引起容量负荷增加，近年来，大量研究已经证实长期容量负荷增加可导致高血压的加重和左心室肥厚，使充血性心力衰竭和脑血管意外的发生率升高，心血管系统病死率增加，而心血管系统疾病的发生可以直接导致厌食和营养摄入减少及分解代谢增高。
1.2.2透析的不良反应
血液透析患者在透析期间或透析后，常由于心血管系统功能不稳定出现恶心、呕吐等症状，引起饮食摄入量下降。
1.2.3透析中营养物质的丢失
在常规血液透析中，每次丢失氨基酸和肽类共约10-13g，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失。【4】另外透析患者由于抗凝、透析器凝血、回血等原因常致隐性失血，加重患者的营养不良。
1.2.4透析引起的蛋白质分解代谢增强
透析本身可促进蛋白质分解和减少蛋白质合成。而透析膜的使用与透析患者营养状况又密切相关，因为血液与透析膜接触可激活补体，通过前列腺素E的介导，引起肌肉蛋白质的分解，导致营养不良。透析液中细菌产物浓度中度提高，即使透析膜是完整无损的，也可刺激体内细胞因子的大量产生。细胞因子诱导体内产生亚临床炎症反应、急性期反应蛋白水平上升，导致营养不良
2 维持性血液透析患者营养不良的干预
2.1改善食欲。
保证足够的蛋白质摄入，蛋白质和能量摄入不足是引起营养不良的主要原因之一。尿毒症患者由于尿毒症毒素淤积、酸中毒、胃肠功能紊乱，以及药物、心理、社会、经济等因素，可引起厌食、恶心、呕吐，使进食受限，从而导致蛋白质的能量摄入量明显低于机体需求量。因此，对于透析的患者应增加能量和蛋白质的摄入，根据患者厌食的原因制定相应的措施，在排除器质性病变和透析不充分的情况下，鼓励少量多餐，并改进烹饪方式，如食物中添加醋、葱等以刺激食欲；胃肠运动减弱者应细嚼慢咽，少油腻，适当运动。因应用铁剂、磷结合剂等药物后产生的副作用而严重影响食欲者，建议暂停用药或减量使用；如合并感染，则积极治疗原发灶，控制感染；保证每天能量摄入为146.49J/kg，并且以高生物效价蛋白质为主，才能维持较好的营养状况。【5】抑郁是影响食欲的重要因素，应帮助患者认识疾病的性质、透析治疗的目的、原理及饮食注意事项等，使患者对自己的病情做到心中有数。鼓励患者参加社会活动，保持良好的心理状态，以增进食欲。
2.2营养管理
营养管理包括营养推荐、口服营养补充、肠道内补充营养和透析间期胃肠外营养。维持性血液透析患者的饮食管理是透析护理中的重点也是难点，重点在于饮食控制得当与否直接影响患者的病程、生活质量及生存率；难点在于饮食管理必须有患者的参与和合作。因而加强宣教，重视对患者的营养管理非常重要。合理的营养可以降低因营养不良造成的急慢性并发症，降低感染率，降低心血管并发症和透析中急性并发症的发生，同时能提高患者机体的免疫力，提高患者的自我约束能力，提高维持性血液透析患者的生存质量
2.3保证透析的充分性
充分透析可以减少体内毒素蓄积，减轻毒素对淋巴细胞和粒细胞功能的损伤，纠正酸中毒和电解质紊乱，有助于内环境的稳定，改善患者的食欲，增加摄入，改善营养不良。
2.4心理护理
医护人员应给患者讲生活的意义及生命的可贵，给他们介绍成功透析患者的情况，并让那些乐观的透析效果好的患者为他们现身说法，使这些患者乐观地生活，提高生活质量，改善营养不良，降低病死率。
2.5适当的体育锻炼
鼓励患者根据自己的体力做适当的体育锻炼。如做体操、打太极拳、爬楼梯等活动来改善自己精神状态，增强战胜疾病的信心。
2.6动静脉内瘘（AVF）管的护理
AVF是维持性血液透析不可缺少的血管通路。若内瘘护理不到位，不仅会影响透析效果，还会增加患者的痛苦，造成透析的恐惧感受，导致透析不充分，而加重营养不良。
2.7使用促红细胞生成素
应用促红细胞生成素不仅可改善患者贫血状况，增加食欲，还可提高肌肉、肝脏和大脑等组织中的血氧供应，从而改善尿毒症时异常的氨基酸代谢，改善营养状况.
参考文献：
[1]王质刚维持性血液透析病人的营养问题[J].中国实用内科杂志，2004，24，（7）：388～391.
[2]邵焓.血液透析患者营养不良的护理研究进展，当代护士2008年第8期.学术版.
[3]张帆周佩苏.，维持性血液透析患者实施饮食自我护理的效果评价.实用护理杂志，2003，19（10）：5-6.
[4]刘琳，李秀英，张科菊，维持性血液透析病人营养不良的原因分析及其护理对策[J].护理学杂志，2004，19（13）：39-41.
[5]鲁慧，吕探云，王君俏.维持性血液透析患者营养不良原因及干预的研究进展［J］.护士进修杂志，2005，20（4）：314-316.