合用开博通和螺内脂对扩张型心肌病心肌纤维化及心功能的影响
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[摘要] 目的 评价血管紧张素转换酶抑制剂开博通及醛固酮拮抗剂螺内脂逆转原发性扩张心肌病(DCM)心肌纤维化及改善心功能的作用。方法 放射免疫法测定45例原发性DCM患者应用开博通及螺内脂治疗前及治疗6个月后血清心肌纤维化指标：血清Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、层粘连蛋白(LN)、透明质酸(HA)；超声测定左心室内径、左心房内径、右心室内径及左心室射血分数(LVEF)。结果应用开博通及螺内脂治疗后血清心肌纤维化指标显著下降：PCⅢ(243．4±50．3 vs 186．6±38．4 P
[关键词]心肌病；心肌纤维化；心功能；开博能；螺内脂
中图分类号：R542．2；R972 文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2007)02-0084-02
原发性扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy DCM)是常见的心脏疾病，预后不良。心腔普遍扩大及心力衰竭为其主要临床特征，心肌纤维化(myocardial fibrosis)及由此引起的心室重构为其病理基础。本文旨在观察血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme ACEI)开博通(captopril)及醛固酮拮抗剂螺内脂(aldosterone)逆转原发性DCM患者心肌纤维化及改善心功能的作用。
1资料与方法
1.1对象：2004年1月至2005年1月住我院的原发性DCM患者45例，男26例，女19例，平均年龄38．4±7．4岁。心功能NYHAⅢ级30例。Ⅳ级15例。诊断标准参考1995年全国心肌炎、心肌病专题研讨会纪要。入选标准：心脏超声至少2个腔室明显扩大，后前位x线胸片心／胸比率≥0．6，入院前停用开博通及螺内脂至少5个半衰期。排除慢性肝脏疾病、肺间质纤维化、急性心肌梗死、风湿病、广泛创伤和代谢性骨病患者。
1．2方法：患者入院后于次日晨6～7时采肘静脉血4毫升置肝素抗凝试管内，2小时内分离血清，采血过程，将血清置于-20℃冰箱保存备检。血清Ⅲ型前胶原(procollagen typeⅢPCⅢ)、层粘连蛋白(laminin LN)、透明质酸(hyaluranic HA)用放射免疫法测定，试剂由上海海研医学生物技术中心提供，按试剂盒说明书操作。治疗6个月后复查。入选病人并在入院后次日行x线胸片及心脏超声检查，治疗6个月后心脏超声复查。所有患者均接受常规抗心力衰竭治疗，包括利尿剂、洋地黄制剂、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂。具体给药方法：水钠潴留明显者，开始给呋塞咪20～40mg／d，螺内脂20～40mg／d，待水钠潴留明显改善后，改以双氢克尿塞12．5～25mg/d，螺内脂20mg／d维持；地高辛0．125mg／d，合并快速房颤或心力衰竭控制不佳者开始3～5天加用西地兰0．4mg／d，合并肺水肿者加用米力农15mg/d，一般3天后停用；开博通开始剂量6．25mg／d，视血压情况逐渐增加剂量，最大剂量75mg／d；患者心衰控制后，给美托洛尔6．25mg／d，观察心率和血压，每2周增加6．25mg，本观察中最大使用剂量50rag／d。
1．3统计学处理：计量资料以x±s表示，自身比较采用配对t检验，检验水准a=0．05。
2 结果
治疗6个月后超声检查示左心室内径、左心房内径及右心室内径明显缩小，LVEF明显提高(p
3讨论
心肌细胞外基质(ECM)的主要成分是PC I和PCⅢ，由心脏成纤维细胞合成，LN起辅助调节作用。心肌胶原网络对维持心脏结构和功能起着十分重要的作用[1～2]。扩张型心肌病的主要病理特征之一是心肌纤维化，表现为间质胶原大量增生，排列紊乱，胶原网络重构，使心脏僵硬度增加，舒张和收缩功能减退，最终发展为心功能不全[3]。血清中工型前胶原羧基端肽(PIP)与Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢP)能较好地反映心肌I型和Ⅲ型胶原的合成。作为PIP和PⅢP的前体物质，PcI和PCⅢ也能较好地反映心肌I型和Ⅲ型胶原的合成[4～5l。武利军等[6]通过右室心肌纤维化面积与血清纤维化指标相关性研究认为血清纤维化指标与心肌纤维化面积及心功能呈正相关，可以作为评价心肌纤维化的临床指标。
业已证实，引起心肌胶原增生和重构的主要因素是一些内分泌激素和细胞因子异常激活以及基质金属蛋白酶(MMPS)系统失衡。其中RAAS系统异常激活导致血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮(ALD)过度分泌，继而刺激心肌胶原增生，是DCM进程中心肌纤维化的重要机制之一[7]。本文联合应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)开博通和醛固酮拮抗剂螺内脂治疗DCM，结果3项血清纤维化指标PCⅢ、LN、HA均较治疗前显著下降，心脏腔室明显缩小，心功能明显改善，而ACEI和螺内脂联合应用可以避免单用ACEI出现的ALD“逃逸”现象。当然DCM进程中心肌纤维化并非由单一机制引起，应用ACEI和醛固酮拮抗剂能否彻底阻断心肌纤维化进程并从根本上改善DCM的远期预后，尚有待进一步研究。
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