游离前臂皮瓣与异体脱细胞真皮基质联合修复上颌骨缺损的护理

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摘要：目的 探讨游离前臂皮瓣与异体脱细胞真皮基质联合修复上颌骨大面积缺损的观察和护理方法。方法 对30例腭癌患者应用游离前臂皮瓣移植与异体脱细胞真皮基质联合修复术后上颌骨缺损，术前做好心理护理、常规术前准备及口腔和供皮区的准备、术前沟通交流训练。术后给予严密观察病情变化、气管切开护理、口腔护理、饮食护理、移植皮瓣的观察和护理、用药观察、出院指导等。结果 30例患者均无由于护理失误而造成皮瓣坏死，患者的语言、吞咽、呼吸等功能及上颌骨缺损、腭部和面部外形恢复良好。结论 术后精心护理，对保证手术成功和提高患者的生活质量起着至关重要的作用。

关键词：前臂皮瓣；异体脱细胞真皮基质；上颌骨；缺损；护理

上颌骨缺损多见于肿瘤术后、外伤、炎症等，且多伴有相邻组织缺损，严重影响患者的语言、吞咽、咀嚼、呼吸等功能[1]。游离前臂皮瓣与异体脱细胞真皮基质联合同期修复上颌骨缺损是有效的方法之一。我科自2008年1月～2013年1月共收治腭癌患者30例，手术同期应用游离前臂皮瓣与脱细胞真皮基质修复上颌骨缺损，效果良好，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组30例腭癌病例，男性19例，女性11例，年龄36～74岁，鳞癌10例，腺癌20例。均采用游离前臂皮瓣与异体脱细胞真皮基质联合同期修复上颌骨缺损。前臂皮瓣4×6cm～8×10cm，供区左侧17例，右侧13例。国产海奥异体脱细胞真皮基质，厚度0.7～1.0mm。

1.2方法 手术采取插管全麻，头取正中位，前臂皮瓣切取侧上肢外展，手术人员分两组，一组行颈清、上颌病灶及颌骨全切或次全切除、上颌缺损区修复，另一组行前臂皮瓣切取、血管吻合、前臂皮瓣缺损区修复。肿瘤切除：患侧行功能性颈淋巴清扫，分离出受区待吻合血管，上颌行包括肿物在内的上颌骨全切或次全切除。前臂皮瓣切取：一般多采用挠侧游离皮瓣，按移植区缺损大小设计皮瓣大小，受区肿物切除完毕后，按无瘤操作规程更换铺巾，断离挠动静脉，用肝素盐水、利多卡因液行血管冲洗。血管吻合：皮瓣血管均取挠侧动静、头静脉，受区取颌外动脉或甲状腺上动脉、面前或颈外静脉行端端吻合。修复：在与鼻腔或鼻道面用异体脱细胞真皮基质修复，口腔面采用植入口腔的前臂皮瓣修复，表面给予碘仿纱条打包填塞，以消除死腔。前臂皮瓣供区取临近皮瓣或游离皮片移植修复。

2 结果

本组30例患者术后第8～10d拆除口内填塞的碘仿纱条及缝线，皮瓣全部成活，创面均一期愈合，患者能进食流质饮食，语言清晰，无食物口鼻瘘。前臂供区：用皮瓣移植的病例缺损区颜色正常，愈合良好。用游离皮片移植的病例，有3例部分皮片坏死，颜色较暗，缺损区稍凹陷，经局部换药1～2w后，为增生上皮组织替代，8例供区手部稍麻木，但无明显运动功能障碍，术后1个月鼻内镜检查，修复的鼻粘膜瓣鲜红，无粘连。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理 腭部恶性肿瘤切除术后造成相邻组织缺损和上颌骨部分切除，将破坏患者正常的颌面外形和生理功能，必然会给患者带来精神和肉体上极大的痛苦，因此对患者应具有高度的同情心和责任心，倾听患者及家属对手术的要求，做好解释工作，使患者及家属有充分的思想准备，同时也向患者讲述手术创面的修复可使患者的面形、语言、吞咽、咀嚼、呼吸功能得到一定程度的恢复，消除患者焦虑和恐惧心理，提高患者战胜疾病的信心。

3.1.2术前常规准备 ①完善术前相关检查，常规交叉配血；②做好面部、颈部术口和前臂供皮区皮肤准备，注意植皮区和供皮区的局部有无感染和残余感染，如有炎症均应治疗痊愈方可手术，禁止在供皮区域穿刺注射；③保持口腔卫生，4次/d用硼砂含漱液含漱清洁口腔，术前治疗龋齿，术前日进行全口牙周洁治，以保持口腔内细菌积存最低限度，减少术后并发症[2]；④术前8h禁食、4h禁饮，术晨留置胃管；⑤床旁准备心电监护仪、吸氧装置吸引器等。

3.1.3术前训练 由于术后需卧床和头颈制动至少1w，因此患者入院后应进行床上活动训练。患者术后语言发音障碍，护士术前教会患者及家属简单的手语，并与患者和家属约定不同手语表达的意思，会写字的患者可用书写进行交流，并为其准备好纸和笔或写字板。

3.2术后护理

3.2.1一般病情观察及护理

3.2.1.1术后按医嘱遥测心电监护及血氧饱和度监测、中心吸氧，严密观察患者的生命体征变化，保持呼吸道通畅，未清醒患者取去平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物、渗出物、分泌物等误吸引起窒息，及时清除口腔及鼻腔分泌物，口腔吸痰时注意避开术口，以免引起术口出血，影响皮瓣成活。全麻清醒6h后无呕吐，可鼻饲少量温开水或流食。记录24h出入量。

3.2.1.2注意伤口渗血情况，保持负压引流管通畅，严密观察并记录引流液的形状、颜色和量的变化，如有变化及时报告医生处理，24h引流液少于20～30ml时可拔出引流管，拔管后护士应继续观察创口肿胀情况。

3.2.1.3由于手术创伤，术后易并发应激性胃溃疡发生，应严密观察患者有无腹痛、呕吐物及排泄物的颜色变化，如有异常及处理。由于患者术后需鼻饲，进食量少，应注意观察有无电解质紊乱的发生，遵医嘱补液及补充电解质。

3.2.1.4行气管切开者按气管切开护理，保持气道通畅，及时吸痰；保持气道湿化，防止痰痂形成，我们将0.45%的无菌盐水100ml+庆大霉素注射液8万U+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U的湿化液注入流速2ml/h的止痛泵内，止痛泵连接一次性头皮针，去掉针头，将头皮针软管插入气管套管内5～8cm，湿化液持续、匀速滴入气管套管内。气管切口换药2次/d，我们使用一次性气管套管，1w内拔出套管。

3.2.1.5护理 患者术后血压平稳，完全清醒后可取平卧位，床头抬高15°～30°，以促进血液回流，减轻头面部肿胀，减轻伤口的张力，有利于呼吸及排痰。注意保持患者头颈部适当制动，以利吻合的血管在无张力下愈合，可放置沙袋在患者头部的两侧，防止活动过度导致压迫血管形成血栓而影响移植皮瓣的成活。

3.2.2口腔护理 术后患者张口受限，口腔术口疼痛，唾液分泌减少，口腔自洁功能下降 ，导致口腔内细菌迅速繁殖 ，保持口腔清洁，防止口腔感染，是保证口腔皮瓣移植成功的关键。术后给予口腔冲洗，2次/d，清除口腔内血痂 、痰液和食物残渣，提高口腔的清洁度。

3.2.3饮食护理 术后遵医嘱给予鼻饲1w，给予高蛋白、高热量、高维生素的匀浆饮食，200ml/次，1次/3h，注食不可太快，避免过饱，以免引起患者胃肠不适至食物反流污染伤口，影响伤口愈合。注食前先回抽胃液，观察胃液的颜色和量，了解有无胃潴留，有无血性胃液。拔出胃管后经口腔进食，由流质饮食逐渐过渡到软食。

3.2.4移植皮瓣的观察和护理

3.2.4.1病室内环境 保持病室安静、舒适，温度、湿度适宜，室温保持在25℃左右，湿度在50%～60%，防止温度过低引起血管痉挛。

3.2.4.2游离组织瓣可耐受约6h左右的缺血状态，6h以上，约75 %的组织瓣可能坏死，8h以上，100%的组织瓣将坏死[3]。72h内最为关键，皮瓣色泽的变化是血运及回流的主要观察指标[4]。术后24h内，以静脉回流障碍，形成血栓为主，应早期发现并及时处理血管危象。观察时间：术后24h内观察皮瓣1次/30min，术后2d观察皮瓣1次/h，术后3d观察皮瓣1次/2h，术后5～7d观察皮瓣1次/12h，并做好记录。观察内容：观察移植皮瓣的颜色、皮纹、温度、质地变化、毛细血管充盈时间的改变。正常皮瓣颜色微红，温度接近体温，质地软、有弹性，术后72h内轻度肿胀，以后逐渐减轻，毛细血管充盈反应正常。观察方法：①皮瓣颜色：一般术后1～2d皮瓣颜色较苍白，以后逐渐恢复正常。如果皮瓣颜色发紫，说明静脉回流障碍，如皮瓣颜色苍白提示动脉回流受阻；②皮纹：皮瓣表面应有正常的皮纹皱褶，如果皮纹消失，皮瓣肿胀明显，提示有血管危象发生；③皮瓣温度：定时用红外线测温仪距离皮瓣5cm测量皮瓣温度，一般皮瓣温度与正常皮肤或粘膜温度约差1℃，如低于2℃～3℃提示有动脉供血不足，若低于3℃～5℃表示严重血液循环障碍。温度过高可能为伤口感染；④皮瓣的质地：如果发生皮瓣区域肿胀明显、质地变硬提示发生血管危象，予手术探查；⑤毛细血管充盈时间的改变：可用棉签轻压组织瓣，组织颜色发白，解除压迫后受压区在5s内颜色恢复正常，说明毛细血管回充盈反应正常。针刺试验是进一步证实组织瓣是否发生血管危象的可靠指标。针刺前应向医师了解主干血管的位置，避开主干血管进行针刺，以免损伤血管。当组织瓣出现上述异常情况时，即可采用7号针头刺入组织瓣内5mm，如有新鲜血渗出，为正常现象。如无渗血，则说明有动脉危象；如按压针刺局部有少量紫黑色血液渗出，说明静脉回流障碍，为静脉危象。本组病例无1 例在术后出现动/静脉危象。

3.2.5前臂供区观察 注意包扎敷料有无渗血、渗液，手臂抬高20°～30°，有利手指末端静脉回流及减少术后肿胀，注意观察肢端血供、供区移植皮瓣的颜色、皮纹、温度、质地变化，发现异常及时处理。本组病例中用游离皮片移植的，有3例患者部分皮片坏死，经局部换药1～2w后，为增生上皮组织替代，8例供区手部稍麻木，但不影响运动功能。

3.2.6用药观察和护理 术后不用止血药，遵医嘱常规应用复方丹参注射液、低分子右旋糖酐注射液扩张血管、抗凝，以保持皮瓣供血通畅，减少血栓，同时给予肌肉注射罂粟碱解除毛细血管痉挛，改善微循环，防止皮瓣坏死。护士要合理分配扩血管药物，使整个补液过程中均有扩血管药物的应用，但在使用此类药物的同时，要定时监测凝血酶原时间，严密观察皮瓣周围的渗血情况，防止血液处于低凝状态，引起伤口出血[5]。

4 出院指导

嘱患者保持口腔清洁，术后6个月进行义齿修复，加强供区肢体功能锻炼，勿在供区前臂进行注射。增加营养，提高机体抵抗力，定期复诊，不适随诊。

5 小结

游离前臂皮瓣质地柔软，成活率高，较合适修复上颌骨缺损，脱细胞真皮基质生物相容性好、无排异反应，联合使用能促进鼻腔侧黏膜修复，保护皮瓣外部感染，减少皮瓣切取面积，减轻患者创伤，增进皮瓣供区美观，消除鼻漏等并发症，提高生存质量。术前做好心理护理，提高患者的依从性，积极配合手术治疗和护理，术后严密观察病情变化，早期发现并处理血管危象是防止皮瓣坏死，保证手术成功的关键之一。

参考文献：

[1]李儒煌.上颌骨缺损修复重建研究进展[J].现代口腔医学杂志，2010，24（4）：301.

[2]石雪芹，周琴，焦小春，等.颜面部窦道联合上颌骨缺损皮瓣修复的护理[J].现代医用影像学，2010，19（2）.

[3]何三虎，李刚，白岫峰.前臂游离皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损体会[J].现代肿瘤医学，2006，14：150-151.

[4]陈旭兵，胡伟.折叠前臂桡侧游离皮瓣在上颌、腭部缺损修复中的应用[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21（4）：374.

[5]杜晓霞，房居高，韩杰，等. 前臂游离组织瓣Ⅰ期修复口腔颌面部组织缺损的术后护理[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14（4）：232.