81例临床分析
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腹膜后血肿是临床上创伤外科常见的急腹症之一。通常合并复杂的腹部闭合伤，处理困难，病死率高。近10余年收治外伤性腹膜后血肿患者81例，现将诊疗体会报告如下。
资料与方法
2000年1月～2011年10月收治创伤性骨盆区腹膜后血肿患者81例，男48例，女33例，年龄19～72岁，平均35岁。致伤原因为车祸伤、坠落伤、挤压伤或撞击伤等。合并其他脏器损伤68例，其中合并骨盆骨折25例，肠破裂15例，尿道损伤12例，脾破裂11例，肝破裂3例，直肠贯通伤1例，医源性损伤1例。单纯性骨盆区腹膜后血肿13例。术前诊断性腹腔穿刺阳性72例。
治疗方法：本组中26例因血肿稳定、局限及生命体征平稳而行保守治疗。12例在择期手术下行骨盆内固定术。43例术前诊断为腹腔血管及脏器损伤而急诊行剖腹探查术，其中15例为肠切除及吻合术，12例作尿道吻合术，11例为脾切除术，3例为肝修补术，1例髂内静脉修补止血，1例直肠经腹止血、Ⅱ期改道手术。
结果
本组78例顺利出院，治愈率963%(78/81)，死亡率37%(3/81)，其中1例合并胸部损伤，1例颅脑外伤，1例肝破裂大出血，死亡原因为多发伤、伤势过重、失血性休克导致多器官功能障碍综合征。
讨论
创伤性腹膜后血肿是腹膜后组织、脏器、血管损伤的常见并发症，处理此类患者时往往注重于其他致伤脏器症状的诊断治疗，而忽视腹膜后血肿的诊断［1］。对单纯型腹膜后血肿，在受伤后早期多无血流动力学的改变，腹膜后的出血是渐进性发展；此时要密切观察患者生命体征的变化，防止血肿扩大和病情加重［2］。对此类患者，可在严密观察生命体征的同时进行非手术治疗，一旦患者血压进行性下降、脉率加快、血红蛋白渐进性下降，即应安排手术治疗，在作术前准备的同时快速补充血容量，必要时补充胶体液及血液进行扩容治疗。
若腹膜后血肿范围广泛而合并其他脏器损伤，其临床主要表现形式是低血容量性休克及腹膜刺激征。骨盆区腹膜后血肿常为多源性出血，因骨盆为松质骨，且内有丰富的血管，骨折后出血较多，大量血液流入腹膜后间隙易形成腹膜后血肿。加之腹膜后间隙内有丰富的神经丛，巨大血肿可引起肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状，较大的血肿可导致机械性压迫，造成腹胀和肌紧张，很难与内脏损伤后腹膜炎鉴别，甚至需行手术探查确诊。因此，仅依靠症状和体征很难鉴别腹腔内脏器损伤与腹膜后血肿，动态监测生命体征、腹腔穿刺、腹部B超及CT对疾病的诊断有较高价值［3］。据本组病例所见，最多为合并骨盆、脊柱骨折、肾脏损伤、肝脾损伤及后尿道、膀胱损伤，亦常因合并脏器损伤而施行探查手术。此类患者一旦诊断明确，应立即行手术治疗，处理原发疾病。
在治疗上，腹膜后血肿常伴有麻痹性肠梗阻。其原因有以下几个方面：①血液可因后腹膜破损或渗出，流入腹腔内而出现腹膜刺激症状引起肠麻痹。②腹膜后血肿直接压迫胃肠道及刺激或压迫腹膜后的内脏神经，引起胃肠功能紊乱，加重肠麻痹。③骨盆骨折患者多需卧床休息，肠蠕动减慢，或外伤后进食过早过多，加重胃肠负担。
在治疗上，腹膜后血肿伴麻痹性肠梗阻属继发性病变，随腹膜后出血的吸收，水肿消退，肠梗阻得以缓解，通常采取保守治疗，主要包括：①禁食、禁饮及胃肠减压。②维持水、电解质及酸碱平衡，必要时予以全胃肠外营养支持及给予生长抑素，有助于胃肠动力的恢复。③短期内采用肾上腺皮质激素，辅以利尿、脱水剂，排出体内过多的水分，促进肠道炎症、水肿的消退，改善肠道功能。④合理应用抗生素、活血化瘀类药物，促进血肿的消散。
参考文献
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