舒芬太尼与瑞芬太尼用于小儿咽喉部手术麻醉的比较
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[摘要] 目的：观察舒芬太尼与瑞芬太尼在小儿咽喉部手术术中及术后的镇痛和镇静作用。方法：选择择期进行咽喉部手术的患儿100例，随机分为舒芬太尼组（S组，n=50）和瑞芬太尼组（R组，n=50）。S组以舒芬太尼0.2 μg/kg快速诱导，以0.2 μg/（kg・h）术中维持，手术结束前30 min停药。R组以瑞芬太尼2 μg/kg快速诱导，以6 μg/（kg・h）术中维持，手术结束前5 min停药。分别观察两组术中、术后血流动力学指标及术后患儿镇痛和镇静程度。结果：两组术中血流动力学指标无显著性差异（P＞0.05）。拔管后5 min时S组平均动脉压（MAP）较基础值无显著性差异；R组MAP较基础值明显增高（P＜0.05）。S组患儿术后Ramsay评分较适宜，VAS评分较低。结论：两种药物均能较好地用于小儿咽喉部手术，舒芬太尼在提高术后麻醉恢复质量上和手术安全性上更有优势。
[关键词] 咽喉部手术；瑞芬太尼；舒芬太尼；麻醉
[中图分类号] R614[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）01（c）-010-02
Comparison of Sufentanil and Remifentanil in the anesthesia of children throat surgery
LIU Kun
（The First People's Hospital of Anesthesia, Shangqiu City, Henan Province, Shangqiu476000, China）
[Abstract] Objective: To observe the analgesic and sedative effects of Sufentanil and Remifentanil in children throat surgery and after the surgery. Methods: 100 patients involved with selective operation were chosen and randomly divided into two groups: Sufentanil group (S group, n=50) and Remifentanil group (R group, n=50). Patients in S group were rapidly induced by 0.2 μg/kg Sufentanil, and were maintained with 0.2 μg/(kg・h) in the operation. Sufentanil was withdrawn 30 min before the operation completed. Patients in R group were rapidly induced by 2 μg/kg Remifentanil, and were maintained with 6 μg/(kg・h) in the operation. Remifentanil was withdrawn 5 min before the operation completed. The hemodynamic indexes during and after the operation as well as the postoperative sedative degree of patients in the two groups were respectively observed Results: No significant difference of hemodynamic indexes during the operation was observed between the two groups(P>0.05). No obvious difference was shown between the mean arterial pressure (MAP) 5 min after removing tube in S group and the basic values; and a statistical difference was shown in R group (P＜0.05). The Ramsay score of children in S group after operation was more appropriate, and VAS score was lower. Conclusion: Both drugs can be better applied in children throat surgery. Sufentanil shows more advantages in improving the recovery quality and security of anesthesia after surgery.
[Key words] Throat surgery; Remifentanil; Sufentanil; Anesthesia
儿童咽喉部手术主要是扁桃体摘除术和腺样体摘除术，此类手术要求麻醉诱导迅速，术中镇痛充分，术毕清醒迅速，无躁动和呼吸抑制，并保留保护性反射。舒芬太尼和瑞芬太尼均是新型协阿片受体激动剂，本研究旨在观察两种药物在儿童咽喉部术中的血流动力学稳定性及术后麻醉恢复质量。
1 材料与方法
1.l 病例选择
选择ASA分级I级、无既往病史患儿100例，年龄8～14岁，其中，行扁桃体摘除术38例，腺样体切除术46例，扁桃体和腺样体同时切除术16例。麻醉方式均为TCI静脉全麻，随机分为舒芬太尼组（S组）和瑞芬太尼组（R组），每组50例。两组患儿的年龄、性别、体重、麻醉时间和手术类型组间比较差异无显著性(P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 麻醉两组麻醉术前30 min均肌注阿托品0. 01 mg/kg。S组麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg，阿曲库胺0.8 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，缓慢注射。行气管插管后，呼吸机正压通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～16次/min。麻醉维持：舒芬太尼泵注速度0.2 μg/（kg・h），靶控输注丙泊酚维持效应至浓度为3 μg/ml，间断追加阿曲库胺维持肌松。术毕前30 min停止输注舒芬太尼，术毕前10 min停止泵注丙泊酚。待患儿自然清醒、自主呼吸恢复后拔除气管导管，送回恢复室。R组麻醉诱导：静脉注射瑞芬太尼2 μg/kg，术中：泵注瑞芬太尼6 μg/（kg・h），术毕前5 min停药，其余处理与S组相同。
1.2.2 监测及观察指标分别记录入手术室后静卧5 min基础值（T0）、诱导后（T1）、气管插管后（T2）、插管后30 min（T3）、拔管后5 min（T4）各时点两组患儿平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。记录术后5（T4）、15（T5）和30 min（T6）镇静评分：采用Ramsay评分。镇痛评分：8岁以上的儿童已能表达疼痛，可采用视觉模拟（VAS)评分，利用颜色、数字或面部表情的图片进行疼痛分级。VAS评分在6分以上时进行镇痛治疗，同时该病例停止后续VAS评分。
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。P
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较（表1）
表1 两组患者一般情况比较（x±s，n=50)
两组一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，拔管时间无差异。
2.2 两组患者不同时间的血流动力学改变（表2）
表2 两组患者各时点血流动力学的比较（x±s，n=50)
与R组比较，*P
S组和R组在基础值、诱导后、气管插管后、插管后30 min、拔管后5 min各时期HR和MAP的变化中，特别是在拔管后5 min有明显不同，S组MAP更高而HR相对较慢。
2.3 两组患者术后镇静情况比较（表3）
表3 两组患者术后镇静评分（x±s，n=50）
与R组比较，*P
S组在术后各期镇静评分均比R组高，特别是在术后5 min时有显著性差异（P＜0.05），S组镇静效果更好。患儿未出现烦躁和哭闹情况。
2.4 两组患者术后镇痛情况比较（表4）
表4 两组患者恢复期需要疼痛治疗的比例
与R组比较，*P＜0.05
S组在术后各期镇痛效果要比R组好，特别是在术后5 min时可以达到完全镇痛。在T5、T6期仅有小部分患儿需要镇痛治疗，其镇痛效果较好。
3 讨论
咽喉部手术中要放置开口器，在腺样体和扁桃体摘除术中刮除腺样体以及切除扁桃体的疼痛刺激均较强，术中如果没有良好的麻醉效果将直接影响患儿的血液动力学改变。术后疼痛也会剧烈；如果镇痛不佳，会引起患儿躁动，导致口咽部充血、水肿及术野渗血，易造成呼吸道梗阻。另外，如果全麻苏醒时间延长，意识不能及时恢复，不能及时排除口咽部分泌物，也会加重呼吸道梗阻，甚至引起误吸、窒息，加大术后的风险度。小儿的痛阈较低，对疼痛敏感性强，大脑控制能力差，对疼痛的反应强烈[1]。因此，对于小儿咽喉部手术必须做到术中稳定血流动力学，术后能提供足够的镇静和镇痛，从而才能提高此类手术的麻醉安全性 。
舒芬太尼和瑞芬太尼是新型阿片μ受体激动剂。瑞芬太尼效价与芬太尼相似，注射后起效快，代谢迅速，是真正的短效阿片类药，持续输注4 h后其输注即时半衰期仍为3.7 min[2]。舒芬太尼目前在芬太尼家族中镇痛作用最强，其效力为芬太尼的5～10倍，作用持续时间约为芬太尼的2倍，输注即时半衰期为33.9 min[3,4]。有文献报道，应用舒芬太尼术后苏醒快，呼吸恢复较好，而镇痛和镇静效果仍保留，可使拔管后镇痛和镇静充分[5]。本研究根据两者药效学和药代学的特点，采用先静注负荷剂量的药物，继之持续输注的给药模式，根据手术进程和输注即时半衰期确定停药时机。目前尚无舒芬太尼与瑞芬太尼直接比较研究报道，参考文献推荐的舒芬太尼和瑞芬太尼与芬太尼对比的等效剂量进行换算[2]，本研究中，术中泵注舒芬太尼和瑞芬太尼剂量比为1∶30，术中血流动力学稳定，术后无明显的循环呼吸抑制，说明此剂量能够提供足够的镇痛作用，有效抑制手术创伤带来的应激反应，满足手术需求。S组患儿术后血流动力学数据稳定，镇痛评分较低，镇静评分适宜，说明在麻醉恢复期恢复自主通气后舒芬太尼依然有较强的镇痛和镇静作用，同时患儿呼吸道保护性反射存在，无呼吸抑制发生，均平稳度过术后恢复期，此机制可能与舒芬太尼对μ1受体比μ2受体兴奋性强有关[6]。R组在患儿恢复自主呼吸后Ramsay评分较低，VAS评分较高，躁动明显，烦躁、哭闹发生率及需要镇痛干预的患儿数量明显高于S组，说明瑞芬太尼停药后由于其消除迅速，不能为麻醉恢复期患儿提供有效的镇静和镇痛，需及时进行镇痛治疗。部分R组患儿由于躁动和哭闹致口咽分泌物增多，充血及水肿明显，存在潜在的呼吸道梗阻的风险；S组患儿Ramsay评分适宜，患儿安静、合作，麻醉恢复平稳，提示舒芬太尼具有较强的中枢性镇静作用，明显增加对不良刺激的耐受性。
综上所述，舒芬太尼可为全麻下行咽喉部手术的患儿提供术中及术后充分的镇痛和镇静，降低术后躁动发生率，从而提高患儿麻醉恢复质量和麻醉安全性。
[参考文献]
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[3]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1998.3,19.
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[5]舒芬太尼多中心研讨小组.舒芬太尼多中心研讨会纪要[J].临床麻醉学杂志,2004,20(11):26.
[6]Bailey PL. Sufentail produces shorter lasting respiratory depression and longer lasting analgesia than equipotent doses of fentanyl in human voluteers [J]. Anesthesiology,1986,65(3):493.
（收稿日期：2008-09-03）