痔上粘膜结扎加外剥术治疗环状混合痔的临床观察

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摘要：目的：探讨痔上黏膜结扎加外剥术治疗环状混合痔的临床疗效。方法：采用痔上黏膜结扎加外剥术治疗环状混合痔147例。结果：治愈145例占989%，显效2例占11%，总有效率为100%。随访25～30年未见复发。结论：痔上黏膜结扎加外剥术不损伤齿线，能维持肛垫正常位置，降低了术后并发症的发生率，是治疗环状混合痔合理有效的术式。

关键词：环状混合痔；手术；临床观察

中图分类号：R6571文献标识码：B

文章编号：1007-2349（2013）03-0085-02

环状混合痔由于是环绕肛管分布，手术具有一定难度，采用传统的外痔剥离内痔结扎术治疗，因过度损伤肛管皮肤及黏膜，容易产生术后疼痛剧烈、水肿、狭窄、复发率高等并发症和后遗症，为减少这些并发症和后遗症，本科2010年6月～2012年6月采用痔上黏膜结扎加外剥术治疗环混合痔，取得较好疗效，现报道如下。

1临床资料

11一般资料147例环状混合痔均系本科住院患者，均符合1992年全国肛肠学术会议制定的诊断标准。环状混合痔具有内外痔的大多数症状，如出血、脱出、异物感坠胀疼痛，内痔与外痔融合无明显分界且脱出外呈环状。妊娠或哺乳期妇女，合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，直肠其他肿瘤性疾病除外。本组病例男67例，女80例；年龄16～64岁，平均425岁；病程1 a以下者28例，10～20 a者114例，20年以上者5例；伴发肛裂36例，伴发皮下痔者21例；伴发脱垂及出血者124例，嵌顿者117例。

12治疗方法采用小剂量鞍麻，麻醉获效后，取截石位，常规消毒，铺无菌巾，手法扩肛至少能容纳4指。首先用镜撑开，碘伏消毒，探清内痔部位的自然凹陷。先选择一母痣区（如3点处痔核），于痔核上极05 cm处以艾利斯夹起部分黏膜，以弯血管钳将其内痔及黏膜从基底部夹持，再以7号丝线结扎，同法处理余母痣区处痔核。对其余较小内痔予不同层面结扎。最后处理外痔，可按痔体选择放射状或弧状切口切除部分皮赘及剥离静脉团，修切皮瓣，力求肛管覆盖皮肤平整美观。在左后或右后侧常规采用切断部分内括约肌方法防止狭窄和痉挛性疼痛。扩肛4指，检查创面无渗血后，切口周围注射亚甲蓝混合液，敷料加压包扎。

13术后处理术后控制排便2～3 d，给予流质或半流质饮食，常规静脉滴注抗生素，同时给予熏洗I号坐浴，每日换药1次直至创面愈合。

2疗效标准与治疗结果

21疗效标准参照《痔疮诊疗标准》[1]。治愈：症状消失，脱出痔块消除，功能正常；好转：症状缓解，脱出痔块缩小；未愈：症状和体征均无变化。功能评价标准按Hiltunen标准。正常：对大便、肠液、肠气的控制均正常；部分失禁：对稀便、肠液、肠气不能控制，或污染内裤；完全失禁：对成形大便不能控制。

22治疗结果治愈145例占989%，显效2例占11%，总有效率为100%。疗程14～17 d，平均155 d；术后切口皮瓣水肿12例，7例经中药坐浴消失，5例在10～12 d换药时用剪刀剪除；尿潴留者18例，6例行导尿：疼痛难以忍受者23例，经口服止痛剂后缓解。外观平整，无肛管移位、黏膜外翻、溢液等并发症；随访25～30 a未见复发。

3讨论

环状混合痔属重度痔，为痔科难点，非手术治疗对重度痔病的症状改善不明显，且重度痔通常具有病理解剖和生理功能的不可逆性，故通过手术治疗重度痔病是必要的。目的在于祛除病灶、消除症状，尽可能保留正常组织[2]。现代治疗痔的重要原则为保护肛垫，使病理性肥大、移位的肛垫恢复正常[3]。根据肛垫学说，1998年Longo等[4]提出通过直肠下端黏膜和黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ，Ⅳ度脱垂内痔的新方法。PPH就是依据这一机理设计，但该法费用高，基层难以推广，且远期疗效特别是肠腔狭窄和痔复发尚待进一步观察。

笔者采用痔上黏膜结扎加外剥术治疗环状混合痔。手术以齿线为界分肛内、肛外2部分进行。该术式具有“微创”、“微痛”的特点，其优点是：①该术式恢复了肛垫的正常位置，肛垫上移后外痔亦明显缩小，外痔切口的创伤面积亦明显缩小。②未破坏的正常解剖结构，完整保留了齿线，从而保护了齿线位置上的排便反射感受器，防止了因手术造成的不同程度的感觉性失禁，保护了患者的精细控便能力，从而有效地避免了直肠黏膜外翻、狭窄、感觉性失禁的发生。③外痔各切口间对皮下曲张的静脉团进行潜行剥离，使得术后肛周皮赘及创缘水肿明显减少，齿线区及肛管的疼痛敏感区未受刺激，仅肛缘外痔线形切口，且术毕切口闭合，故术后疼痛轻微。④保留了足够的黏膜和没有损伤肛管皮肤，防止了因手术造成的狭窄。该术式疗效好、痛苦小、创伤小、患者易接受，提高了环状混合痔的治愈率，降低了术后复发率。各项指标均优于对照组，这是传统方法所无法达到的。

术后注意事项及预防：①控制排便2 d。②注意伤口护理，防止感染。③康复阶段注意饮食调整，多吃不被消化酶消化的食物，包括富含纤维的蔬菜、水果、粗粮等，养成良好的排便习惯，不要过度用力排便。保持大便通畅，防止便秘或腹泻。④注意起居饮食，不过劳，不酗酒，少食辛辣刺激及肥甘厚味食物。⑤勿久坐、久站、久蹲、长期负重运行。⑥经常清洗会，保持局部清洁、干燥。

参考文献：

[1]丁义江肛肠病特色专科实用手册[M].北京：中国中医药出版社，2007：16

[2]安阿月肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：67

[3]张东铭痔病[M].北京：人民卫生出版社，2004：9

[4]Longo ATreatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedureProceedings of the 6th world congress of endoscopic surgeryItaly：Rome，1998777～784（收稿日期：2013-01-14）