某基层医院首例重症手足口病治疗体会

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病历介绍

患儿，男，3岁，因“手、足、口腔疱疹并发热2天。”于2012年5月20日9：12分入院。2天前家长发现患儿手、足皮肤及口腔黏膜见散在分布小疱疹；发热，体温38℃左右；呕吐数次，为胃内容物，量少。曾在院外诊治（具体诊断及治疗不详）后无好转，今就诊于我院，门诊以“手足口病”收治。病来精神、饮食欠佳，大小便正常。

体格检查T38.6℃，P136次/分，R24次/分，体重14.00kg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主，急性热病容，表情自如，查体合作，手、足皮肤见散在分布白色粟粒大小斑丘疹、小疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少；皮肤无破溃、无脓性分泌物，无脓疱，无出血及瘀斑，无紫癜；无黄疸、肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染；外耳道无分泌物，鼻窦无压痛，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，咽腭见散在分布白色米粒大小疱疹，无破溃，无脓性分泌物；颈软，气管居中；颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性；甲状腺无肿大。胸廓对称。语颤无增强及减弱；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心界不大，心率136次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕；腹软，腹部无压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠呜音4次/分；及外生殖器未查；脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿，双下肢无水肿，无肌肉萎缩，四肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出。

初步诊断手足口病；急性扁桃体炎。

诊治过程

入院后初步情况入院后给予青霉素抗炎、利巴韦林抗病毒，退热等对症支持治疗；完善肝。肾功、离子、血糖、心肌酶、血常规、大小便常规等辅助检查。2012年5月20日16：01分，患儿入院后仍然恶心、呕吐2次，为胃内容物，量少，非喷射性，出现易惊、肢体抖动。查体同前。查血常规：WBC14.40×109/L，RBC4.80×1012/L，血糖：5.40mmol/L，心肌酶：CK329U/L，CK-MB26U/L，LDH275U/L。

确定诊断手足口病（重症）；急性扁桃体炎。

治疗方案①给予20%甘露醇40ml全速静滴。②予（青霉素）抗炎、（利巴韦林）抗病毒、退热等对症支持治疗。③向家属交代病情危重，密观病情变化。④建议转诊至上级医院。

患儿病情加重2012年5月21日3：30，患儿突然出现明显呼吸困难，面色发绀，烦躁不安，无发热及惊惕，无抽搐及意识障碍，尿量约100ml。查体：T36.5℃，P160次份，R58次份，BP85/55mmHg，急性病容，烦躁不安，呼吸困难，见三凹征及鼻扇，皮肤出血点。面色、口唇发绀，咽充血，咽峡部见几枚疱疹，扁桃体I度大，未见脓点，双肺呼吸音粗、双肺闻及满肺湿哕音，四肢末端凉，双下肢无水肿，手足心见疱疹，余阴，神经系统查体未见阳性体征。辅助检查：胸片示双肺野见片状密度增高影。

目前诊断手足口病（危重症）；神经源性肺水肿；呼吸循环衰竭。

救治措施①加强护理，保持呼吸道通畅，吸氧，告病危。②减少肺部渗出：给予甲泼尼龙。③改善肺循环：多巴胺及酚妥拉明。④镇静：异丙嗪，补液。⑤联系上级医院急救药品（丙种球蛋白）及急救车，并上报卫生局。

患儿病情快速进展2012年05月21日04：05分，患儿面色发绀，呼吸困难，烦躁不安，咳粉红色样泡沫痰，量约5ml。查体：基本同上。

转入ICU积极抢救治疗2012年5月21日4：36分，患儿烦动，R9次，分，呼吸不规则，P76次/分，BP86/50mmHg，SPO270%。手、足皮肤见散在分布白色粟粒大小斑丘疹，小疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少；双瞳孔等大正圆，直径约4mm，光反射迟钝，口唇、甲床发绀。咽充血，双侧扁桃体I度肿大。三凹征阳性，双肺呼吸弱，双肺满布湿啰音。律齐，心音弱。

目前诊断手足口病（危重症）；神经源性肺水肿；急性呼吸循环衰竭。

ICU诊疗计划①病危通知，详细告之患者家属患儿病情。②紧急予以经口气管捅管，吸痰，接呼吸机辅助通气。③维持生命体征，密切监测生命体征，氧饱和度。立即予以心电监护，吸痰，呼吸气囊辅助通气。予以喉镜暴露声门.捅入气管捕管（5号）18cm，确认在气管中后同定，并接呼吸机辅助通气，以VC为通气模式，潮气量设为120ml。R设为16次/分，PEEP为2。

患儿突发昏迷及抢救过程2012年5月21日4：38分患儿突发昏迷，呼之不应，呼吸心跳停止，SPO2明显下降，瞳孔光反射消失，全身发绀。予以持续胸外心脏按压。同时静推1mg肾上腺素强心，并间断吸痰，吸出大量粉红色泡沫痰，心电监护示心电图为无效波。于5：10分予可拉明兴奋呼吸中枢，促使呼吸恢复，并间断静推肾上腺素。2012年5月21日6：10分，患儿仍无自主呼吸、心跳，瞳孔散大，抢救无效，宣告临床死亡。

最终诊断病毒学检查为EV71病毒感染。

治疗体会

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期：第1期为手足口出疹期，第2期为神经系统受累期，第3期为心肺功能衰竭前期，第4期为心肺功能衰竭期，第5期为恢复期。EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。本例患儿病情发展同专家共识所述基本相似。

但由于在本院是首例重症患儿，并且患儿死亡，我们总结以下经验教训：①重症患者病情进展迅速，病情凶险，病死率高，但由于是我院首例重症患儿，虽积极救治但仍未将患儿救活。②基层医院重症患儿相对较少，备用药品不足（如丙种球蛋白等），导致治疗手段和措施受限。③应及时完善相应的辅助检查，如胸片、脑脊液等，以利病情变化时能进行对比，并及时用药治疗。④患儿在病情第2期和第3期，病情相对平稳，虽已多次向家属交代病危，但未引起家属重视，未及时转上级医院治疗，延误了最佳抢救时间。因此，在患儿家属对疾病凶险程度认识不到位时，基层医生应积极讲解和劝导，尽最大努力避免悲剧发生。

从此病例中，及时总结经验教训，对手足口病患儿进行严密的观察，包括门诊治疗的患儿，向家属交代需要详细观察的事项，病情变化及时就诊。对住院患儿，严密观察生命体征，并完善相关辅助检查。完善相关药品的储备，及时用药，及时转诊。后虽也有多例重症患儿，但未再发生死亡病例。