感冒发热不简单

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【关键词】发热；上呼吸道感染；抗病毒治疗

病例简介

患者，男，68岁，退休在家，以“发热2天，咳嗽、气短1天”于2013年1月22日来诊。患者2天前开始发热，体温38.5～39.5 ℃，伴头痛、全身酸痛、咽痛、咳嗽、少痰。1天前出现胸闷、气短，活动后明显。曾自服感冒药、头孢菌素2天无效。患者患糖尿病3年。家中爱人发热3天，儿子发热2天。

查体：肥胖，急性病容，T 39.8 ℃；BP 120/70 mm Hg，P 112 次/min，R 23次/min，咽充血、扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，未闻及干湿音；心率102次/min，律齐；腹平软，肝脾未触及。

辅助检查：血常规WBC 7.2×109/L，N 60%；CRP 8 mg/L。胸部X线示双肺纹理重。

下面笔者就该患者的诊治思路进行分析。

问题1：该患者的临床特点及可能的诊断？

该患者的临床特点为：老年男性，有基础疾病，急性起病。发热、头痛、全身酸痛、咽痛、咳嗽。查体除发热外无明显阳性体征，辅助检查无明显阳性结果。可能的诊断为急性呼吸道感染。

问题2：需要鉴别的疾病有哪些？

本病应与以下三种疾病相鉴别。

普通感冒（Cold）

俗称“伤风”，是一种急性上呼吸道感染病，主要由鼻病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、腺病毒等呼吸道病毒引起，少数由细菌感染所致。普通感冒任何季节均可发生，以秋末初冬多发，不会引起流行。主要症状是呼吸道卡他症状，即打喷嚏、鼻塞、流鼻涕、咽部干痒或灼热感，也可出现轻度头痛、低热，乏力等全身症状，一般5～7天可自愈，少数老年人或有基础疾病患者可引起下呼吸道感染。

流行性感冒（Influenza）

是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，又根据其表面的血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA），分为不同的亚型。迄今发现甲型流感的H亚型有15个（H1～H15），N亚型有9个（N1～N9）。按照不同的排列组合推测可以有约145个亚型，其中仅H1N1、H2N2、H3N2主要感染人类。甲型流感病毒极易变异，可发生表面抗原H和N的变异，也可以是基因重组。新形成的亚型，人群缺少免疫力，普遍易感，这也是引起大流行和中小流行的原因。例如引起2009年流感大流行的新型甲型H1N1流感病毒包含猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。乙型流感变异较少，可感染人类，引起小流行。丙型较稳定，可感染人类，多为散发病例。

流感季节性较强，一般在秋冬季，平时少量散发。流感传染性很强，其传染源为患者或病毒携带者，人群普遍易感。主要通过含有病毒的飞沫进行传播，人与人之间的接触或与被污染物品的接触也可以传播。

流感的临床症状较普通感冒严重，典型表现是急性起病，高热、鼻塞、流涕和喷嚏等上呼吸道卡他症状相对较轻，可有咳嗽、咳痰（多为干咳或少数白色黏痰）。全身症状较重，乏力、全身肌肉酸痛。少数患者可存在关节痛，恶心、呕吐、腹泻等。一般无阳性体征。外周血白细胞总数一般不高或降低，淋巴细胞增高。若合并细菌感染，白细胞总数及中性粒细胞可上升。少数病例有肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶，肌酐等升高。影像学检查，部分患者可表现为肺纹理增多的支气管感染征象，重症患者可出现肺部浸润性病变或胸腔积液，甚至融合成片。本病具有自限性，但在婴幼儿、老年人和存在心肺基础疾病的患者容易并发肺炎等严重并发症，少数重症患者因病毒性肺炎、ARDS而导致死亡。

禽流感（Bird Flu或Avian Influenza）

禽流感是由禽流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。禽流感病毒是甲型流感病毒的一个亚型，主要感染禽类。首例人感染禽流感病例出现在1997年香港，为H5N1高致病性禽流感，以后全世界均有散发。2013年出现在中国大陆的人感染高致病性禽流感为甲型H7N9禽流感病毒。人感染高致病性禽流感病死率约是60%，家禽感染的病死率几乎是100%。目前的研究发现，禽流感病毒只能通过禽传染给人，尚无人传染给人的证据。人感染禽流感后的症状主要表现为高热、咳嗽、肌痛等，重症患者多伴有严重的肺炎、ARDS，心、肾等多种脏器功能衰竭导致死亡。

本例患者为急性呼吸道感染病例，且发生在1月下旬，为流感流行季节，因其家人有多人发热、感冒，有聚集性发病的特点，无禽类接触史。患者高热2天，全身症状较重，伴有活动后气短，卡他症状较轻，无其他脏器受损表现，无明显肺炎表现，因此符合流感的临床诊断，确诊还需要进行病原学检测。

问题3：确诊流感还需要进行哪些相应的检查？

最主要的是病原学相关检查，包括病毒分离培养、病毒抗原检测、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒的抗原和核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查，但对疾病的早期诊断意义不大。

病毒分离培养

采取患者的咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物，处理后接种于鸡胚中孵育3～4天，血凝试验阳性说明有病毒增殖，再鉴定病毒的型别。

病毒核酸检测

以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4～6小时内获得结果。

病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）

快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光的方法，检测咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中甲、乙型流感病毒抗原。胶体金法，一般能在10～30分钟内获得结果。免疫荧光法一般可在数小时以内获得结果。操作简单，常用于甲型流感或乙型流感的初筛，但不能确定病毒亚型。对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性；在流行期，阴性的筛选检测结果可能是假阴性。这两种情况均应考虑使用RT-PCR或病毒分离培养作进一步确认。

病毒抗体血清学诊断

检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。

该患者行咽拭子的快速胶体金法检测流感病毒抗原，呈现甲型流感阳性、乙型流感阴性。因此基本可以确诊为甲型流感。快速检测无法确定流感病毒的亚型，如患者为重症流感，则需要行病毒分离培养或核酸检测，进一步明确其亚型。

问题4：重症流感的诊断标准？

重症流感是威胁患者生命的主要原因，因此提高警惕，及早识别重症流感，及早治疗对于降低流感病死率具有重要意义。综合《甲型H1N1流感诊治方案》及《禽流感H7N9的诊疗方案》，下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查：

（1）妊娠期妇女；（2）有基础疾病者；（3）肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30～39可能是高危因素）；（4）年龄

具备以下症状可诊断为重症病例：（1）持续高热>3天；（2）剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰或胸痛；（3）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；（4）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；（5）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；（6）影像学检查有肺炎征象；（7）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）等心肌酶水平迅速增高；（8）原有基础疾病明显加重。如出现呼吸衰竭、感染中毒性休克、多脏器功能不全或其他需进行监护治疗的严重临床情况可诊断为危重病例。

问题5：如何治疗流感？

要坚持预防隔离与药物治疗并重、对因治疗与对症治疗并重的原则。基本原则包括及早应用抗流感病毒药物，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加强支持治疗，预防和治疗并发症，以及合理应用对症治疗药物等。

重症患者及早抗病毒治疗

对于非重症流感或无高危因素的流感患者可居家相对隔离，休息、对症治疗，无需应用抗病毒治疗。对于有高危因素的流感患者或重症流感患者应及早应用抗流感病毒药物治疗，最好在发病36小时或48小时内开始治疗。虽然有资料表明发病48小时后使用神经氨酸酶抑制剂亦可以有效，但是大多数研究证明早期效更为肯定。

1 推荐使用人群 （1）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48小时内给予治疗。（2）实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48小时后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。

2 考虑使用人群 （1）临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病>48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者。（2）临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。

具体应用药物如下。1 神经氨酸酶抑制剂 作用机制是阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在体内的复制，对甲、乙型流感均具活性。在我国上市的有两个品种，即奥司他韦和扎那米韦。大量临床研究显示，神经氨酸酶抑制剂治疗能有效缓解流感患者的症状，缩短病程和住院时间，减少并发症，节省医疗费用，并有可能降低某些人群的病死率，特别是在发病48小时内早期使用。

奥司他韦为口服剂型，成人用量为75 mg，2次/d，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150 mg，2次/d；对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。扎那米韦为吸入剂，用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10 mg吸入，2次/d，疗程为5 天；7岁及以上儿童用法同成人。对照研究证明扎那米韦与奥司他韦疗效没有差别，偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有哮喘等基础疾病的患者要慎重，其他不良反应较少。

2 M2离子通道阻滞剂 阻断流感病毒M2蛋白的离子通道，从而抑制病毒复制，但仅对甲型流感病毒有抑制作用，包括金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）两个品种（具体治疗或预防剂量见表1）。神经系统不良反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻度头痛等，多见于金刚烷胺；胃肠道反应有恶心、呕吐，大多比较轻微，停药后可迅速消失。此两种药物易发生耐药。

支持治疗和预防并发症

注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。主要补充维生素，进食后以温开水或温盐水漱口，保持口鼻清洁。维持水、电解质平衡。密切观察、监测并预防并发症的发生。

合理应用有关药物

流感是一种常见的病毒感染性疾病，抗生素是没有治疗作用的，因此在没有合并细菌感染迹象的情况下不应使用抗生素。由于发热是流感突出的症状，解热剂阿司匹林的应用又可导致瑞氏综合征的发生，所以在处理流感患者发热时宜选用物理降温，尽量避免大剂量阿司匹林的应用。

重症病例的治疗

重症病例可发生呼吸衰竭或循环衰竭（休克），需要在重症监护室进行液体复苏或机械通气治疗。

该患者明确诊断为流感，且为高危患者，因此应及早进行抗病毒治疗。我们给予患者达菲75 mg，2次/d，连续5天；对乙酰氨基酚对症治疗，莫西沙星抗感染治疗，2天后患者体温逐渐下降，症状逐渐好转，1周后治愈。