医院医保基金使用存在的问题及其对策

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【摘要】近年来，我国医疗保险制度改革不断深入，医院医保基金建设取得显著成绩。但是，医院医保基金使用仍然面临不少问题，如部分医院医保基金不够用、资金流失较为严重、财政补贴到位率偏低等。因此，须改进医院内部医保基金管理，加强医院内部对医保基金使用监管，提高医院医保基金部门服务水平，实现医保基金的科学管理，从而使医患矛盾得到有效缓解。

【关键词】医院 医保基金 监管

一、规范医院医保基金使用的现实意义

医疗保险起源于西欧，是指为补偿疾病带来的相关医疗费用的一种保险，其职能主要有风险转移和补偿转移。医保基金是指由医疗保险经办机构向单位和个人筹资，用于职工疾病医疗保险的专项基金。进一步加强医院医保基金管理，对于保障职工基本医疗、实现医院的健康发展，具有十分重大的现实意义。

（一）有利于基金安全使用

目前我国医院医保基金使用存在不少问题，各种占用医保基金的行为屡禁不止。这充分表明，部分医院为了追求利润最大化，将医保消费当作简单的程序化问题，缺乏对实际问题的分析研究，更没有考虑医保局的利益。在此情况下，医院医保基金的作用不能得到充分发挥，导致了滥用高价药、全面检查、小病大养、购买食品和保养品等现象。加强医院医保基金管理，能够控制各种不合理现象，有效约束医保定点消费医院，杜绝医保费用的浪费和过大增长，有利于医保基金的安全使用。

（二）有利于为病人提供更优质服务

当前部分医院要求患者用现金结算住院费用，而后再到医保中心报销。这种行为，不仅增加了患者的经济压力，而且如果患者未能及时结算医疗费用，则会虚增当期医保基金余额，有损于基金的健康运行。加强医院医保基金管理，能够恰当处理现金结余问题，确保现金垫付遵循一定的比例，通过对大额医保费用的报销来减轻患者的经济压力，以确保更多人获得医保利益。

二、当前我国医院医保基金使用的现状分析

（一）部分医院医保基金不够用

由于参保人数较低，使得医院医保基金很有限。而不合理检查、用药以及治疗，增加了患者的负担，导致了医保基金的浪费。这就使得医院医保基金的使用超出总额控制范围，原因在于过高的医疗消费得不到有效遏制。集中表现为：高档药品和辅助药品过度使用，贵重药品不分大病小病均大量使用；一次性医用材料的类别、价格、使用范围明显增长，档次也在不断提高。

（二）医院医保基金流失较为严重

我国医疗保障制度改革的继续深入，对医院医保基金的使用提出了新的要求，即初步实现全面医保目标。但是，当前医院医保基金安全使用的任务更加严峻。一是少数定点医院执行医保管理规定的意识薄弱，医保规定不能落到实处、起到有效作用；二是参保人员维护医保基金安全的意识欠缺，很少有人主动维护自己的合法医保权益；三是部分不法分子串通医生违反医保规定，滥用药和检查的问题时有发生，串通参保人员倒卖医保卡等就医凭证，使得大量医保基金流失。

（三）财政补贴到位率偏低

当前，地方财政每年安排在医院医保资金的预算偏低，而且仅有的财政补贴也不能完全按时拨给医院。目前，医院医保资金个人账户按工资总额2%征收，财政补贴1%。但是，少部分地方财政补贴仍达不到标准，或者只口头许诺却不能到位，而居民医保大病报销（含自负）最高限额仅十二万元。严重挫伤了个人、职工缴纳医保资金的积极性。医保虽然解决了部分患者的就医问题，但是也存在一些家庭因看病变得一贫如洗，“看病难”在一定程度上成为了当今社会比较突出的问题。

三、提升医院医保基金使用水平的路径选择

（一）改进医院内部医保基金管理

目前医院医保基金缺乏有效管理，使得医保基金使用处于无序状态，甚至被挪作他用，衍生了腐败现象。一是医院内部要主抓常态化管理，强化医保基金使用日常管理，从源头上遏制医保基金被占用、挪用现象；二是严格遵循“五查五核实”原则，定期对医院开展全面整治行动，加大对违规科室和人员的处罚力度；三是院长要负起责任，加强医院内部医保基金违规使用问责，明确医保基金使用责任人，加大对违规报销费用科室和个人的责任追究力度；四是加强宣传力度，提高医生、患者的医保基金安全意识，使之内化为自觉行动。

（二）加强医院内部对医保基金使用的监管

布兰狄西曾指出：“阳光是最好的防腐剂，灯泡是最有效的警察。”为了使医院医保基金安全使用，要让其在阳光下运行。一是医院要设立专门的医疗保险科室，有效控制医疗费用，定期公布医保资金使用情况，积极主动接受社会舆论监督；二是引导医院完善内部治理结构，建立一套符合医院实际、科学合理的医保基金监管评价体系，切实提高自律性，主动规范医疗服务行为；三是构建主管部门、财政和审计部门联动机制，杜绝违规报销费用现象的发生。

（三）提高医院医保基金部门服务水平

首先，要进一步加强医院医保基金部门的建设，不断充实有经验的业务人员，选进一批懂医学、财务、计算机等知识的人才，为医保基金部门开展工作提供保障；其次，定点医疗机构要进一步改善医疗服务水平，办好病人放心医院，努力创建良好医保环境；再次，医院医保部门要着力维护弱势病人利益，缓解日渐升温的医患矛盾。我国正处于全面建成小康社会的关键时期，医疗保险改革不断深入，这对医院维护参保人员的权益工作提出了新的挑战。要不断完善医院医保基金使用相关制度、规定，更加注重对老人、下岗职工、农民等贫困群体的照顾，并给予政策倾斜，确保其能顺利就医。

参考文献

[1]傅鸿翔.国外医疗保险基金监督实践与启示[J].中国社会保障，2013（02）.

[2]王连增.规范医保管理 构建和谐医、患、保[J].经济研究导刊，2013（06）.