《伤寒论》石膏的临床药证探微

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇《伤寒论》石膏的临床药证探微范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

[摘要] 石膏主治烦渴喜饮，恶热多汗，舌面干燥，脉洪大，浮滑等燥热症。《伤寒论》中应用石膏的方剂有白虎汤、白虎加人参汤、大青龙汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤等。本资料仅从张仲景对石膏的运用试作探讨，并列举病例进行分析，以窥其学术思想之一斑。

[关键词] 石膏药证；燥热症；临床分析

[中图分类号] R222.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）12-105-02

石膏是一种矿物药，是天然层积矿物单斜晶系硫酸钙矿石。石膏色白，质重，纵断面细纹短密如细针，有光泽，碎之可看出透明的结晶。主产地有湖北、安徽、河南、山东、四川、甘肃等地，以湖北应城及安徽凤阳产的最有名。《伤寒论》一直以来被历家医家将其奉为“圭臬”系，是一部理、法、方、药具备的医药名著。石膏为传统的清热药，在《伤寒论》中用石膏及其类方来退热、除燥，石膏主治烦渴喜饮，恶热多汗，舌面干燥，脉洪大，浮滑等燥热症[1]。本研究探讨《伤寒论》中应用石膏的方剂有白虎汤、白虎加人参汤、大青龙汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤等的对应病症及典型病例，以期为临床提供参考。

石膏药证：指患者出现口舌干燥为症状的病症，这种燥热症常见于急性发热性病症，也可见于慢性病或者过敏性疾患中[2]。细说石膏的效能，有以下几点：（1）治疗大汗；（2）不恶寒反恶热的发烧，患者烦躁不安，口渴，脉滑或洪大。

1 大青龙汤

笔者于2009年师从70多岁的佛山市名老中医李志苏主任。李志苏主任于2009年12月2日接诊1例甲流患者，发热40.5℃，经西药常规退热抗病毒处理效果不显。咳嗽有黄痰，口干烦渴，恶寒，无汗，全身酸痛，舌红苔黄，脉洪大。方用大青龙汤加减。麻黄12 g，桂枝6 g，石膏60 g，杏仁6 g，甘草6 g，大枣3 g，生姜3片，服1剂后3 h烧退，后予大青龙汤加上青蒿15 g，黄芩15 g，玄参20 g，竹叶石膏汤3 d后痊愈。

大青龙汤主要针对脉滑数，或浮大，或如洪水。对于脉微细者不宜用。《伤寒论》中大青龙汤主治：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”（第38条）。大青龙证之烦躁无汗，热兼肌里[3]。此方由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、石膏、生姜、大枣组成，具有发汗解表，清热除烦的功效。风寒束表，卫阳被遏则恶寒发热；烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故特加石膏之甘以生津；然其性沉大寒，恐内热顿除，而表寒不解，变为寒中而挟热下利，是引贼破家矣，故必备麻黄。解肌兼发汗，而取义于青龙者，龙升而云兴，云兴而雨降，郁热顿除，烦躁乃解。观仲景制方之义，本是桂枝、麻黄二汤合用，但因芍药酸收，为兴龙致雨所不宜，故易以石膏之辛甘大寒。辛以散风、甘以散寒，寒以胜热，一药而三善俱备，且能助青龙升腾之势。方中石膏辛甘微寒，辛甘可以祛寒，而甘寒反佐麻、桂之辛热，清热除烦。少阴证者，脉微弱、汗出恶风者，不可服之。

2 白虎汤

患者，男，32岁，高热，嗜睡伴呕吐3 d无好转入院，会诊时体温高达40.5℃，口渴，大汗，汗出沾衣，嗜睡状，肢体抽搐，瞳仁等大等圆，颈硬，腰穿脑脊液压力高，色清亮，镜检：白细胞3×109/L，淋巴39%，周围血白细胞数及中性增高，舌红苔黄微腻，脉滑数，诊断为流行性乙型脑炎。以白虎汤大清阳明暑热，方用白虎汤加减，生石膏100 g，甘草10 g，粳米12 g，知母10 g，金银花10 g，大青叶10 g，钩藤10 g，全蝎5 g，分两次服，连服2剂后休温下降至39℃，神转清，但仍嗜睡，又服两剂后患者神清，体温下降38℃以下，无抽搐，神志清楚，后以竹叶石青汤化裁清其余热，痊愈出院。

白虎汤中，石膏用以治疗“自汗出”（219条），所谓“自汗出”是指汗出量多，或反复出汗；患者恶热，烦躁不安强烈扣渴，脉滑或洪大。如果“发热无汗，其表不解，则不可与白虎汤”（70条）。即如果患者不是石膏药证的体质、辨证不适合，则少量均可引起腹泻等副作用[4]。

伤寒论“有是证，用是药”，石膏有独自的药证特点：石膏所治的多汗，和黄芪所治疗的多汗不同。黄芪所治疗的多汗多伴有浮肿、面色黄；石膏所治疗的多汗多伴有烦渴感和身热感。简单地说，黄芪治汗出而肿，石膏治汗出而渴。黄芪的汗出不烦，石膏的汗出必烦。此外，石膏所治的多汗，与桂枝所治疗的多汗也不同。桂枝所治的多汗多伴有心悸、腹痛等，是汗出而恸悸，而且两者在脉象上有明显的区别，石膏证脉滑而数，桂枝证脉缓而迟。

3 白虎加人参汤

患者，男，52岁，工人，初诊患者口干舌燥，烦渴欲饮，饥不择食，溺出频频已3个月，加重半月，在其他医院服用六味地黄丸和维生素类西药，疗效不佳，转我院检诊。刻诊：神志清楚，形休消瘦，饮水重每日约8000 mL，尿量每日约7000 mL。双下肢有散发性多个小疖种，午后或入夜皮肤瘙痒，肢体偶感痛麻不适，烦躁不安，精神不振，倦怠疲乏，劳累后更甚。舌质暗红、舌苔白黄相兼，舌面燥而欠润，脉数。实验室检查：空腹血糖15.9 mmol/L，尿糖（++++）。西医诊断：糖尿病；中医诊断：消渴。证属肺胃热盛，气津两伤。治宜清热益气生津，方选仲景白虎加人参汤化裁：生石膏45 g，知母15 g，人参10 g，粳米15 g，甘草15 g，花粉15 g，石斛15 g，生地12 g，7剂，水煎服。药后诸疾好转。原方继进10剂。药后病情明显好转。嘱继服杞菊地黄丸半月，以善其后，巩固疗效。

白虎加人参汤主要治疗“大烦渴”：《伤寒论》“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”（168条）。本病多因中州热盛，损及肺、肾，伤其津气所致。病机以阴虚为本，燥热为标，互为因果。治疗关键是救阴保津，津充则气壮。胃为水谷之海，津气生化之源[5]。治疗以“保胃气、存津液”为主，本方以生石膏为君，功专清肺胃之热邪，且石膏又为甘寒之品，具有既可清阳明之内热，又能滋养其肺阴之效；伍入少阴肾经之知母，泻无根之肾火，宣气分之郁热。盖烦出于肺，躁出于肾，肾若躁，宜食辛以润之；肺若逆，宜食苦以泻之。知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，如是津液不耗，而阴自潜滋暗长，故古称“肾中本药”，诚为真知灼见。粳米生胃津，益胃气，甘草和胃养阴；加入人参以助正气而益真阴，协同白虎诸药化其燥热，益气生津，邪热自可顿消，消渴得除。

石膏的大渴，与白术、茯苓所治的口渴不同。石膏所主治的口渴，其渴感不仅仅是自我感觉，而且能大量喝水，甚至喜渴冷饮，而不是像白术、茯苓、泽泻证的口渴，为渴而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。另外，舌象也不同，石膏证舌苔干燥或焦；白术、茯苓证舌苔薄白而润，舌体胖大，边有齿痕。

4 竹叶石膏汤

患儿，男，5岁，初诊前几天因感冒发热，在别处打退热针、吊消炎药、麻杏石甘汤加大黄治疗，发热不退，请余诊治。刻诊：体温38.5℃，食欲减退，精神欠佳，乏力，头汗出，不恶寒，咳嗽稍轻，口渴喜饮，舌红少苔，舌面干燥，脉虚数。方用竹叶石膏汤加减。淡竹叶5g，石膏30g，法夏8 g，太子参6 g，麦冬15 g，甘草3 g，粳米15 g，生姜2片，花粉5 g，桔梗5 g。3剂，水煎一半碗煎至半碗，3次/d。当晚用药1剂，晚上9点多热退为正常，第2剂继续服用，第2天的晚上又低热37.5℃，再服第3剂而热退。

竹叶石膏汤主治“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”（第397条）。石膏清热，为君药，人参生津益气为臣药，竹叶清除烦热，麦冬滋阴清热，适用于余热不清，气液两伤证。本方为发热恢复期的调理方，竹叶石膏汤主要汤证：身热，多汗，口渴，或咳嗽，或干呕，精神萎靡，消瘦憔悴，舌红少苔，舌面干燥，脉虚数[6-7]。《医宗金鉴》所言：“以大寒之剂，易为清补之方”。

5 麻杏石甘汤

患者，男，47岁，以发热，咳嗽5 d，面色稍暗，恶寒，痰黄，体温39.5℃，抗生素治疗3 d后咳嗽、气促等症状稍微减轻，仍有低热，2 d未解大便，脉浮洪，舌质红，苔干黄。诊断为邪热犯肺，肺气不宣。法当清热宣肺，用麻杏石甘汤加减治疗。麻黄9 g，杏仁6 g，石膏30 g，黄芩6 g，连翘10 g，瓜蒌皮9 g，芦根6 g，甘草6 g。每天1剂，早晚各1次。连服3剂后症状减轻，继续服用6服后痊愈。

麻黄杏仁甘草石膏汤在《伤寒论》中用于：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者。”方中麻黄辛温，开泄肺气，石膏辛寒，直清里热，杏仁苦温，降气平喘；甘草甘温，甘缓和中，麻黄佐杏仁定喘，石膏退热，热退其汗自止也。复加甘草者，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏以清里热宣肺气。但应注意：适应症为痰、鼻涕等分泌物颜色变黄；麻黄和石膏的比例为13。

综上所述，《伤寒论》中石膏主要治疗里实热证及表、寒、虚证。而且根据不同的病情进行配伍，还可以应用于虚实混淆、表寒里热、阴阳互见、寒热夹杂、等不同的症型。如大青龙汤石膏与麻黄、桂枝、生姜等解表药配伍，治疗表里同病、表寒里热的水饮兼外感之证。麻杏石甘汤治疗邪热壅肺证，2倍石膏与麻黄配伍清宣肺热。白虎汤中，石膏与知母配伍，治疗阳明经热炽盛证。白虎加人参汤、竹叶石膏汤中，石膏与人参配伍阳明热盛兼气阴两伤证。由此可见，仲景用药辨证施治，随证立法，依法遣药，有是证，用是药，所以有“仲景前有论无方，仲景后有方无论”之说。

[参考文献]

[1] 张仲景.伤寒论[M].北京：中医古籍出版社，1997：23-25.

[2] 史建平.《伤寒论》.石膏运用之探微[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（7）：46-47.

[3] 周仲瑛.中医内科学[M].第7版.北京：中国中医药出版社，2003：55-70.

[4] 黄煌.中医十大类方[M].南京：江苏科学出版社，1995：118-125.

[5] 黄煌.石膏[J].中国社区医师，2003，19（7）：29-31.

[6] 吕永，黄煌.方证研究的基本问题[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（8）：12-13.

[7] 黄煌，张薛光，苗志国.关于经方临床运用的问答[J].上海中医药杂志，2009，43（6）：3-5.

（收稿日期：2013-04-18）