12例瘢痕妊娠疗效观察

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【摘要】目的 探讨剖腹产术后瘢痕部位妊娠的治疗方法。方法 回顾2011年1月---2013年12月年剖腹产后瘢痕处妊娠12例，经彩超确诊后给予甲氨喋呤肌注联合中药口服，再实施彩超引导下清宫术。观察病人子宫复旧情况及药物不良反应。结果 12例患者中，11例保守治疗成功，1例因出血量达1000ml行瘢痕部位切开修补术。成功率91.67%。其中1例出现较严重的口腔溃烂，2例出现转氨酶升高，停药后给予口腔护理及保肝治疗均痊愈，无不良结局。结论 甲氨喋呤肌注联合中药口服，再实施彩超引导下清宫术用于保守治疗瘢痕部位妊娠安全，有效，简单；可以保留患者的生育功能，值得基层医院推广。

【关键词】瘢痕部位妊娠；甲氨喋呤；中药；清宫术

【中图分类号】R714.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0629-02

剖腹产术后瘢痕部位妊娠（CSP）是指胚胎着床于子宫既往剖腹产瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠，事实上是一种特殊的子宫肌层妊娠[1]，近几年由于剖腹产率的增加，发生率有上升趋势。是一种剖腹产远期并发症。如果处理不当，会引起严重的大出血危及患者生命。本文回顾分析12例CSP病例，有望提高基层妇科医生对该病的诊治水平。

1 对象与方法

1.1对象

本文选择2011年1月---2013年12月诊治CSP12例。患者年龄22--43岁，11例有1次剖腹产史，1例有2次剖腹产史；手术方式均为子宫下段剖腹产术；停经时间为42--66天；此次妊娠距上次剖腹产时间为1--8年，其中10例有人工流产史。

1.2方法

1.2.1 诊断依据（1）剖腹产史；停经史；（2）妇科检查子宫饱满，子宫峡部明显增大；（3）血HCG值3230--11617U/L；（4）彩超提示子宫增大，峡部明显增宽，子宫峡部前壁肌层可见孕囊，无或者有胎芽胎心，子宫腔内未见孕囊；峡部前壁肌层与子宫体肌层连续性中断，被孕囊或不均质包块占据。

1.2.2 治疗方法

（1）药物治疗甲氨喋呤注射液（MTX）联合中药治疗。第1、3、5天肌注1mg/kg，第2、4、6天肌注四氢叶酸0.1mg/kg， 联合口服中药杀胚治疗；药物治疗后3--7天，检测血HCG值及彩超；

（2）手术治疗 负压吸宫术。于血HCG值明显下降，彩超提示妊娠部位血流信号减少时，在彩超监视下行吸宫术。

2结果

12例患者均有剖腹产史，停经史；均由彩超确诊为瘢痕部妊娠，其中4例（33.33%）

子宫峡部前壁肌层可见孕囊和胎心搏动，8例（66.67%）子宫峡部前壁肌层连续性中断，包块周围有丰富血流信号。12例均经药物治疗后行彩超引导下清宫术，其中1例于药物治疗过程中出血量较多，彩超引导下清宫术，因出血量多，行碘仿纱布阴道填塞后行瘢痕部位切开修补术；余11例均顺利行清宫术，术中及术后出血不多。其中1例出现较严重的口腔溃烂，2例出现肝功能异常，术后2周复查均痊愈，无其它不良反应。术后随访HCG均降至正常，子宫复旧良好。

3 讨论

由于对CSP认识不足，常被误诊为不全流产或宫颈妊娠，误诊率高达20%左右[2]，由于诊断的延误可能导致致命性大出血。因此，尽早诊断，适时终止妊娠非常重要。CSP为罕见的异位妊娠，文献报道发生率约为1/1800--1/2216，占所有异位妊娠的6.1%[3]，常因误诊行清宫术，术中发生大出血危及患者生命。近几年随着剖腹产率的升高，瘢痕妊娠的发生率有所上升，引起妇产科医师和计划生育技术人员的关注。

CSP诊断依据包括剖腹产史，停经史，尿妊娠试验阳性，临床症状，彩超的影像学检查。尤其是阴道彩超可发现子宫前壁下段近切口处的妊娠囊或混合性包块，以及观察该处子宫肌层的厚度。1997年Godin等[4]对CSP提出如下诊断：（1）无宫腔妊娠证据；（2）无宫颈管妊娠证据；（3）妊娠囊生长在子宫前壁下段前壁；（4）妊娠囊与膀胱间子宫肌层有缺陷。

CSP治疗目前主要是药物和手术治疗。药物治疗应用MTX，5-Fu，米非司酮；MTX用法有全身和局部。手术治疗包括负压吸宫术或刮宫术和子宫峡部切开取囊缝合术及子宫动脉栓塞术。本研究应用MTX（第1、3、5天肌注1mg/kg）配合中药杀胚治疗，使血HCG下降，彩超提示胚胎周围无血流或者血流明显减少时，再在彩超监视下行吸宫术或者清宫术。有1例是药物治疗过程中出血量较多，急诊彩超引导下行清宫术，因出血量多达1000ml，行碘仿纱布阴道填塞后行瘢痕部位切开修补术。余11例均顺利行清宫术，术中及术后出血不多。其中1例出现较严重的口腔溃烂，2例出现肝功能异常，术后2周复查均痊愈，无其它不良反应。术后随访HCG均降至正常，子宫复旧良好。本研究先采用中西医联合药物杀胚治疗，再检测血HCG下降情况和彩超检测孕囊周围血流情况，如果HCG下降不理想或者彩超检测孕囊周围血流丰富，可增加药物治疗次数或者剂量。不可盲目急于行吸宫术。

因为CSP发生于剖腹产后，因此注重预防很重要。严格掌握剖腹产手术指征，降低剖腹产率；提高剖腹产缝合技能；术后应用抗生素促使刀口愈合。加强避孕措施，避免多次人工流产；对于剖腹产术后妊娠妇女，重视孕囊着床部位，避免误诊宫内孕而盲目行吸宫术，对降低CSP及其并发症很重要。一旦确诊CSP，采用药物加彩超监视下吸宫术。

参看文献

[1]Fylstra DL， Pound C T， Miller MG， et al. Ectopic pregnancy within a Caesarean delivery scar： a case report [J]. Am J Obstet Gynecol， 2002，187：302304

[2] Maymon R， Halperin R， Mendlovic S，et al. Ectopic pregnancies in caesrean section scars： the 8 year experience of one medical centre [J]. Hum Reprod，2004，19（2）：278284

[3] Rotas Ma， Haberman S， Levgur M. Cesarean Scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis， and management[J]. Bstet Gynecol， 2006，107：13731381.

[4]Godin PA， Bassil S， Domnezj. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section car[J]. Fertil，1997，67（2）：398400.