经皮微创钢板内固定技术结合锁定加压钢板与股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的效果比较

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[摘要] 目的 观察经皮微创钢板内固定（MIPPO）技术结合锁定加压钢板（LCP）方式与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗股骨粗隆间骨折（IFF）效果差异，观察患者骨折愈合情况。 方法 选择2010年1月～2013年10月深圳市龙岗中心医院收治的IFF患者60例，随机分为观察组及对照组，每组各30例。观察组采取MIPPO技术结合LCP方式治疗，对照组采取PFNA治疗。术后两组患者进行系统康复训练，随访1年，根据Harris髋关节评分评估患者髋关节功能恢复情况，比较两组疗效差异。 结果 观察组手术时间、出血量、负重时间、骨折愈合时间分别为（64.7±11.4）min、（267.9±79.4）mL、（83.4±7.9）d、（17.5±1.1）周，均优于对照组[（79.4±12.1）min、（336.2±84.5）mL、（103.3±9.5）d、（18.9±1.2）周]，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组住院天数[（15.9±2.3）d]与对照组[（16.7±2.5）d]比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组Harris髋关节评分优22例（73.3%），良5例（16.7%），一般2例（6.7%），差1例（3.3%），对照组分别为16例（53.3%）、5例（16.7%）、5例（16.7%）、4例（13.3%），观察组优良率[90.0%（27/30）]明显优于对照组[70.0%（21/30）]，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组不良反应发生率[6.7%（2/30）]与对照组[10.0%（3/30）]比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 MIPPO技术结合LCP治疗IFF生物力学稳定，有助于术后髋关节功能恢复，且不良反应少，安全性较高，临床疗效较佳。

[关键词] 经皮微创钢板内固定技术；锁定加压钢板；股骨近端防旋髓内钉；股骨粗隆间骨折

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）07（a）-0047-04

随着人口老龄化改变、交通意外事故发生频繁，以及高处跌落伤事故愈加增多，髋部骨折患者临床愈加常见。据临床研究[1-2]表明，髋部骨折患者中股骨粗隆间骨折（IFF）约占50%，可见IFF发生率之高。IFF的发生，对患者影响巨大，尤其多数为高龄患者，骨折端若损伤周围血管、神经，可导致大出血而休克、神经损伤而后期功能受损，若治疗不及时，或治疗方法不当，患者骨折愈合不佳，术后功能恢复不佳，影响患者生活质量。对于老年患者，骨折不愈合或者愈合不佳，均有可能导致术后长时间卧床，发生血栓、压疮等概率则明显提高，给生命安全带来威胁，且给患者及家庭带来极大的心理负担、经济负担。临床对IFF治疗极为重视，本研究旨在探讨经皮微创钢板内固定（MIPPO）技术结合锁定加压钢板（LCP）方式治疗IFF的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年10月深圳市龙岗中心医院收治的IFF患者60例临床资料作为研究对象，均经患者及家属同意，且符合伦理委员会要求，患者年龄18～95岁，平均（46.9±8.9）岁；骨折原因分析：交通事故导致25例，摔伤跌倒导致19例，高处跌落导致16例。60例患者中，合并高血压17例，合并糖尿病9例，经检查均符合IFF诊断，均未合并先天性心脏病、肺部损伤、颅内损伤以及重度肝肾功能不全。60例患者按照随机数字法分为观察组及对照组，每组各30例，观察组中男16例，女14例；Evan's骨折分型，Ⅰ型17例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例。对照组中男17例，女13例；Evan's骨折分型Ⅰ型18例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。两组患者Evan's骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2病例入选及排除标准

①入选标准[3]：结合患者主诉、骨折临床表现及影像学表现均诊断为IFF者；年龄18～80岁；经内科科室、麻醉科室评估可耐受手术者，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；患者意识清醒，无精神类疾病者；能配合手术治疗及术后康复训练患者；经患者及家属同意并签订家属知情同意书者。②排除标准：其他骨折类型；年龄≤18岁，或者≥100岁；经评估不可耐受手术者；昏迷患者，或合并精神类疾病发作或既往有发作病史；患者凝血功能差，患侧皮肤损伤面积大者；不同意参与本研究患者。

1.3方法

1.3.1 术前准备 60例患者均完善术前检查，行查体、心电图等检查；行血常规、尿常规、大便常规，并行血生化检查，评估患者肝肾等重要脏器功能[4]；行X线检查评估骨折情况，选择合适切口入路；患者入室后均先开通静脉通道，并保持畅通，均行连续性硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉。

1.3.2 对照组 对照组30例患者采取股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗：患者阻滞平面满意后，术者常规洗手、消毒后，于手术部位消毒、铺巾，手术开始。术者先于C形臂机辅助下行闭合复位，后于大粗隆顶端上方5～10 cm做5 cm纵行切口，然后于顶端向股骨髓腔置入导针，应用17 mm空心钻头扩大近端髓腔，顺着导针置入PFNA主钉后，拔除导针，术者于瞄准臂辅助下打入导针，确保其正位透视下位于股骨头中线偏下，侧位透视下则位于股骨颈正中，待置于合适位置后，术者顺导针打入螺旋刀片，并行锁定，拧入远端交锁螺钉，拧入尾帽，紧密后，手术结束。

1.3.3 观察组 观察组30例采取MIPPO技术结合LCP方式治疗：患者麻醉平面满意后，先垫高患侧臀部30°，并牵引患肢达到闭合复位，C形臂机下透视检查复位情况，待满意后，与髋外侧大粗隆下2 cm向远侧做约5 cm纵行切口，逐层分离，电凝、结扎止血，选择股骨外侧骨膜、股外侧肌之间且与股骨干平行合适长度锁定钢板顺切口置入，经骨膜外隧道跨过骨折端，保证股骨断端两则均于钢板紧密相连。然后术者于钢板近端安装带螺纹的克氏针导向器，沿导向器于股骨颈下缘的股骨距上方置入克氏针，调整克氏针角度保证其位于股骨颈中，于钢板远端最远孔做约1 cm切口，置入克氏针以确保钢板位于股骨外侧中央，近端打入两枚导针。术者于C臂机透视下确保所置入的克氏针角度合适、位置适宜、固定满意后拧入锁定螺钉到股骨头关节软骨下10 mm位置，后选择骨折远端做小切口行锁定螺钉固定，待透视下复位、固定均满意后，对切口冲洗、消毒、缝合，手术结束。

1.3.4 术后处理 60例患者术后均返回病房，行常规生命体征监测，并给予鼻导管吸氧[5]；定期常规换药，避免感染发生；应用抗生素控制感染发生；指导患者进行髋关节功能恢复锻炼，指导患者进行髋关节、膝关节、踝关节活动，患者可于6～8周扶双拐进行不负重功能锻炼，后改为单拐，逐渐负重锻炼，12周左右待骨折愈合后行完全负重行走。两组患者平均随访期为1年。

1.4 观察指标

观察两组患者手术时间、出血量、住院天数、负重时间、骨折愈合时间、以及髋关节功能恢复情况，并观察并发症发生情况；并行Harris髋关节评分。

1.5 评定疗效标准

Harris髋关节评分：根据患者疼痛、功能活动、髋关节活动范围以及下肢畸形等方面对患者进行评分，总分100分，优：≥90分；良：80～

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗情况分析比较

观察组手术时间、出血量、负重时间、骨折愈合时间均明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组住院天数与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2两组患者Harris髋关节评分比较

观察组Harris髋关节评分优22例（73.3%），良5例（16.7%），一般2例（6.7%），差1例（3.3%），对照组分别为16例（53.3%）、5例（16.7%）、5例（16.7%）、4例（13.3%）；观察组优良率明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2 = 7.13，P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后并发症发生比较

经随访，观察组术后出现髋内翻1例（3.3%），延迟愈合1例（3.3%），不良反应发生率为6.7%（2/30）；对照组出现骨折不愈合1例（3.3%），内固定物断裂失效1例（3.3%），延迟愈合1例（3.3%），不良反应发生率为10.0%（3/30）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2 = 1.07，P > 0.05）。见表4。

3 讨论

IFF多见于老年患者，尤其是骨质疏松患者，以及交通意外事故、高处坠落伤导致，其发病率占髋部骨折约一半。IFF致死、致残发生率较高，治疗不及时，治疗不当，术后骨折愈合不佳，对患者髋关节功能恢复极为不利，给患者及家属带来极大的心率、经济负担，同时，给社会带来压力。因此，临床极为重视IFF治疗措施的有效性以及术后功能恢复。随着理念、器械等逐步改变，临床已有多种方法可供选择，动力髋螺钉（DHS）、LCP、PFNA等方式临床应用较广，各有其优越性[7-9]。随着微创理念的兴起，MIPPO技术结合LCP方式逐步应用于IFF的临床治疗，其在维持生物力学稳定作用上受到重视，微创技术具有其明显优越性：手术创伤小，切口长度明显缩短；对患者造成损伤小，术中出血量明显减少，术野更加清晰；操作简单，手术时间明显缩短；对患者所造成心理压力同样减小；术后恢复快，髋关节功能恢复明显更加。本研究结果中同时表明，观察组采取MIPPO技术联合LCP治疗后，手术治疗相关指标如手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等均明显优于对照组（P < 0.05），此结果与朱一鹏等[10]研究较为一致。

减低对患者创伤为保障高龄患者安全保障，本研究应用MIPPO技术可尽可能的减轻损伤，促进预后。同时，选择合适、正确的固定物为手术成功基础，对术后骨折端的固定是否牢固，术后髋关节功能是否恢复具有关键性作用。若选择内固定物质不理想，术后恢复阶段极有可能出现钢板断裂、影响患者预后，还可能导致二次手术，对机体骨折愈合、功能恢复极为不利。选择固定物质时须掌握患者骨质质量，老年患者骨质较为疏松，螺钉切割作用大，易导致螺钉穿出[11-12]。LCP固定采取多钉锁扣框架结构，可提供较好的整体固定，且对不同方向应力均不影响其稳定性，对维持生物力学稳定具有重要作用。据临床研究表明，LCP具有多项优点：LCP设计多符合骨解剖学，手术过程中不必过多塑性，操作更为方便，对节省手术时间、减少术中出血、术中操作创伤等均有重要意义，符合微创理念；钢板不需紧贴骨折面，以免压迫骨膜而影响血供，有利于维持血供、输送营养物质，利于骨折愈合及功能恢复；内固定支架桥接骨折端，允许承受遭受应力刺激时骨折块之间微小动荡，可诱导肉芽组织安全转化了骨痂，促进愈合；LCP近端置3枚自攻锁定螺钉，呈倒“品”字形，增加了钉-骨之间面积，具有不同方向的成角稳定性，利于剪切力均匀分布、且增强了抗旋转剪切力，利于生物力学稳定[13-17]。正因LCP优点众多，结合MIPPO技术，既达到微创要求，减少创伤，对术后功能恢复、骨折愈合具有不可替代优点，以及生物力学稳定方面优于PFNA治疗方法。本研究随访1年，行Harris髋关节评分，观察组优良率90.0%（27/30）明显优于对照组[70.0%（21/30）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。且术后不良反应发生率较低，与对照组相比无明显差异（P > 0.05），说明MIPPO技术结合LCP治疗IFF效果佳，且较为安全，随访过程中发现，对Ⅱ～Ⅳ型骨折、老人及骨质疏松患者，PFNA治疗术后并发症较少，此结果与唐广满等[18]研究相一致。

综上所述，MIPPO技术结合LCP与PFNA治疗IFF患者效果佳，有助于维持股骨生物力学稳定，促进骨折愈合，有利于术后髋关节功能恢复，对Ⅲ～Ⅳ型骨折患者、老人及骨质疏松患者，PFNA治疗可取得较好效果。

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（收稿日期：2014-03-06 本文编辑：李继翔）