58例重症急性左心衰机械通气治疗体会
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【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0035－01
【摘要】目的：观察机械通气治疗急性左心衰的疗效方法：58例急性左心衰患者在常规治的基础上，采用有创机械通气，观察机械通气治疗后的变化。结果：49例急性左心衰患者治疗后4小时，临床症状明显缓解，各项生命指征明显改善，9例患者病情进一步进展而死亡。
结论：机械通气治疗重症急性左心衰能迅速改善患者的临床症状，是安全有效的救治方法。
急性左心衰是常见的危重症疾病之一，病情发展迅速，甚至危及生命。重症者使用传统的强心利尿及扩血管治疗效果不佳，死亡率达44.6~78.1%。----------我科从2007~2010共收治58例重症急性左心衰患者，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:重症急性左心衰患者58例，男34例，女24例，年龄43岁~78岁，平均年龄59.4岁，均有基础心脏疾病，其中冠心病33例，扩张型心肌病1例，风湿性心脏瓣膜病10例，高血压性心脏病12例，老年退行性瓣膜病2例。其中7例心源性休克，9例伴有意识障碍。心功能按NYHA分级均为IV级，均有不同程度程度呼吸窘迫、端坐呼吸、咯白色或粉红色泡沫样痰及大汗淋漓、紫绀、双肺底满布湿罗音等症状或体征，部分患者有支气管痉挛和哮鸣音。
1.2 机械通气指征:（1）病情严重，常规药物治疗效果不佳或病情进行性加重。（2）动脉血气达到呼吸衰竭标准：动脉PO2 ------------60mmHg,伴或不伴CO2 ---------50mmHg;（3）伴有意识障碍且呼吸道分泌物较多；（4） 严重的心率失常。
1.3 呼吸机参数设置: 初始治疗采用控制通气，VT8-10ml,F12-16次----------分，PEEP从3cmHO2开始，可逐渐上调PEEP至5cm-10cm,一般不超过15 cmHO2，通常吸入纯氧3~4小时。待病情改善调整通气模式为辅助通气，并根据病情调整吸入氧浓度及PEEP.
1.4 病情好转标准: 患者呼吸、心率、血压等生命体征恢复正常，脉搏氧饱和度达90%以上，双肺湿罗音减少到1----------2肺野以下，动脉血气指标恢复正常。
1.5 统计学处理: 计量资料以(X------------S)表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料采x---------检验，p ------0.05为差异有统计学意义。
2 结果
58例患者者中49例机械通气4小时后，呼吸苦难明显改善，紫绀消失，肺部音减少，意识障碍者神志转清，各项监测指标均有明显的改善（p均小于0.05），见表1.9例患者因原发病严重，病情进一步恶化而死亡。通气治疗时间最短11小时，最长达10天，抢救成功率达84.5%。
讨论
机械通气支持尤其是加用适当的PEEP在重症急性左心衰的抢救中有着重要的意义。但过高的PEEP可使静脉回心血量减少，心输出量下降，对循环功能不稳定者尤为明显。所以选用最佳的PEEP非常重要，本人认为PEEP在5cm~10cmH20是安全有效的，能够改善氧合，减轻肺水肿。
机械通气能迅速改善低氧血症，已经成为急性左心衰竭重要治疗手段，并且成为一种初始治疗方案。机械通气改善急性左心衰竭机制有：
1 机械通气可减少呼吸机做功，降低耗氧量；
2 机械通风可使气道压力和胸腔内压增加，使静脉回心血量减少，在一定程度上降低了左心室前负荷；而且气道压和胸内压增加，降低了心室跨壁压，也降低了心脏后负荷；
3 正压通气使肺泡内压升高，抑制液体由毛细血管向肺泡内渗漏，减轻肺及间质水肿；
4 PEEP使功能残气量增大，防止小气道的闭合，减少肺泡萎陷，降低肺内分流，改善通气/血流比例失调，纠正低氧血症；
5 肺泡内压升高，能使肺泡一动脉氧分压差升高，有利于氧向肺泡内毛细血管弥散；
6 增加功能潮气量，改善肺泡通气和肺组织的顺应性，减少呼吸作功；
7 缺氧改善后，心肌收缩力增强，利尿剂和洋地黄也可充分显效。
在传统疗法基础上，行有创机械通气能够成功抢救危重的急性左心衰患者生命，但当病情稳定，临床指标改善，应逐步撤停呼吸机，避免呼吸机相关肺炎的发生。
参考文献
［1］ 郭晓冬，有创机械通气救治急性左心衰合并严重肺水肿的临床探讨［J］。《中国急救医学》2006,26（12）:953-954.
作者单位：114200 辽宁省海城市正骨医院ICU