皮片及皮瓣移植治疗手瘢痕挛缩畸形体会
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【摘要】目的：探讨手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的整形治疗方法。方法：1990～2005年我院收治手部烧伤后瘢痕挛缩畸形50例，行瘢痕切除矫形后固定，皮片及皮瓣移植修复创面。结果：48例随访1～3年，所有受累关节得到完全或大部矫正，功能恢复满意。结论：整形手术应在瘢痕稳定后及早进行。创面无肌腱、骨骼者宜用全厚皮片修复。需皮瓣修复者，手、足部皮瓣修复效果最佳。
【关键词】手；烧伤；瘢痕；挛缩畸形；整形术
文章编号：1009-5519（2007）10-1486-02 中图分类号：R6 文献标识码：B
手部烧伤后易导致瘢痕挛缩，关节屈曲或过伸畸形，活动障碍，严重影响功能及外形。19902005年我院收治烧伤后手部瘢痕挛缩畸形50例，采用瘢痕切除矫形、皮片移植及皮瓣移植修复创面的方法进行手术治疗，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组50例，男29例，女21例。年龄255岁，平均16岁，10岁以下儿童32例。热水烫伤36例（10岁以下28例），火烧伤10例，电烧伤4例。手指屈曲畸形31例，其中单指11例，两指以上20例。掌指关节过伸合并指间关节屈曲畸形及指蹼挛缩10例。腕关节背侧瘢痕屈曲障碍3例，掌侧瘢痕伸腕障碍3例。虎口挛缩3例。烧伤后病程2个月～5年。
1.2 手术方法
1.2.1 瘢痕切除、软组织松解：彻底切除瘢痕，松解软组织，使受累关节达到或接近正常活动的范围。瘢痕切除后不可立即暴力搬动，以防止肌腱外露和关节囊撕裂，应在充分松解远近端正常软组织后，轻柔被动活动矫形。关节囊挛缩者，宜行骨膜下剥离松解术。手指屈曲畸形还应该注意游离松解指固有动脉神经束，防止被动伸直时动脉及神经断裂。
1.2.2 矫形后固定维持：手指屈曲畸形采用克氏针指背皮下穿入法固定于伸直位，掌指关节过伸采用克氏针固定于60度90度位。腕关节矫形后石膏外固定，过伸畸形矫形固定于屈曲位，屈曲畸形矫形固定于背伸位。
1.2.3 创面修复：（1）皮片移植：适用于无深部组织外露或小面积外露可被周围软组织缝合覆盖者。本组共用皮片修复22例，中厚皮片5例，全厚皮片17例。创面要彻底止血，缝合后荷包加压包扎。术后10天左右去除荷包，14天拆线。（2）手部小皮瓣转移修复，适用于手指部肌腱及骨骼的创面。本组邻指背皮瓣转移8例，指动脉岛状皮瓣转移2例，掌背动脉岛状皮瓣转移2例。（3）前臂部皮瓣转移5例，其中桡动脉逆行岛状皮瓣修复手掌及手背创面各1例，桡动脉鼻咽窝穿支皮瓣修复腕部1例，尺动脉腕上皮支皮瓣修复腕部2例。（4）足背皮瓣游离移植修复手掌、手背及虎口各1例。（5）腹股沟轴型皮瓣交叉移植修复手背3例、虎口2例。（6）腹部随意皮瓣修复手指3例。
2 结果
48例随访1～3年，2例未随访者因随访期间1例死亡，1例外迁失去联系。所有关节得到完全或大部矫正,关节活动基本正常40例，大部恢复并达功能要求8例。不同修复法治疗结果：（1）所有皮片移植完全成活。随访全厚植皮17例，修复处平整、柔软，无明显挛缩，皮色接近手臂，较掌侧皮肤深暗，角化层较薄,无溃疡发生。痛、温、触觉大部恢复。中厚植皮随访5例，皮肤色泽及柔软度较全厚差，有轻度感觉过敏，3例挛缩约30%，未见溃疡发生。（2）手部小皮瓣移植随访11例,外形、色泽、质地接近周围皮肤，感觉大部恢复。（3）桡动脉鼻咽窝穿支皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣各1例末端1/4皮肤坏死，经植皮愈合。（4）足背皮瓣移植随访2例，血循、质地、感觉恢复良好。（5）腹股沟轴形皮瓣交叉移植随访4例，修复手背2例，虎口2例，皮色较深，臃肿（去脂术后改善）、感觉较差。质地、弹性较好。（6）腹部随意皮瓣修复手指掌侧3例，色泽深、质地与周围皮肤差别大、感觉恢复差。
3 讨论
手术整形应在烧伤完全愈合，局部已无任何感染的情况下进行，应争取烧伤后3个月施术[1]。儿童生长发育较快，随时间延长挛缩畸形形进行性加重，病程越长整形难度越大，并影响患手发育，因此应及早手术[2]。本组儿童患者中，热水烫伤所致瘢痕挛缩最多，此类瘢痕一般较浅，切除后有较完整的皮下组织，全厚植皮可获得满意疗效。
手指各关节矫正后宜用克氏针穿入皮下组织内固定，因其固定可靠，便于维持和管理，不损伤患指关节，也不影响其他手指的活动，术后23周拔除，经功能训练活动恢复良好，效果优于外固定和骨关节内穿针固定。腕关节矫正后外固定23周，然后进行康复训练。
由于瘢痕处残存软组织少，弹性差，若切除瘢痕后即行外力搬正手指或关节，创面处残存的少量软组织受到强力牵拉极易撕裂，使深层的肌腱或骨骼外露。如能充分松解创面周围正常软组织，再外力矫正畸形，使弹性良好的正常软组织延长，则可避免肌腱或骨骼外露。手部瘢痕切除后的创面，若无肌腱、骨骼外露，以全厚皮片修复为宜，因其手术简单，修复后不臃肿，功能恢复较满意。小面积皮片选择前臂上段内侧为供区，需较大面积者则切取下腹部全厚皮片，两供区均较隐蔽，且能直接缝合。皮片移植面积应略大于创面，修剪缝合后无明显张力[3]。中厚皮片不耐磨、易挛缩，手掌侧和手指掌侧尽量不用。有肌腱、骨骼的创面需用皮瓣修复。手指部肌腱、骨骼的创面首选手部小皮瓣转移修复，因其肤质与受区接近，修复效果好，不用改变手术部位，操作简便易行。手掌侧及手指部创面尽量不选用腹部皮瓣修复，因其臃肿、肤质与手部掌侧皮肤差别大，术后须强迫，痛苦大、疗效差。需游离皮瓣移植者，首选足部皮瓣，其肤质接近手部，并可缝接神经恢复良好的感觉。合并肌腱或神经缺损者，可即时选用自体肌腱或神经移植修复，创面行皮瓣覆盖，也可在皮瓣修复愈合后再行肌腱或神经移植修复。
手部烧伤后瘢痕挛缩致多关节复杂性畸形者，1次手术很难达到全部整形目的，需分期多次手术整形。例如手背瘢痕挛缩致所有掌指关节过伸畸形伴虎口及各指蹼挛缩，同时合并多指瘢痕挛缩屈曲畸形病例，若1次手术解决所有畸形，创伤大且会影响手指供血，多需3次手术：首次手术先解决手背挛缩矫正掌指关节、开大虎口，第二次手术矫正各手指屈曲畸形，最后修复指蹼，每次手术间隔3个月左右。小儿随着患手的快速生长发育，手部畸形尤其是屈曲畸形可能不同程度复发，一旦影响功能，需及时再次手术整形。手部烧伤后各种挛缩畸形整形手术后，及时、严格的康复训练，是获得良好的功能恢复、预防畸形复发的必要措施。康复应尽早开始，在病情及治疗措施允许情况下，愈早开始，功能恢复愈快[4]。
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