维持性血液透析患者的血压与透析充分性及相关因素分析

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[摘要]目的观察维持性血液透析（MHD）患者血压与透析充分性及其它相关因素间的关系。方法56例MHD连续12次记录透析前后血压、体重、超滤量（FV），分别计算收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MAP）的均值，第0、1、2、3个月透析前后测定血液生化值、甲状旁腺激素（PTH）、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct），计算尿素清除指数（Kt/V）、尿素下降率（URR）。结果透析充分组（Kt/V≥1.2、URR≥0.65）MHD患者血压明显低于透析不充分组（Kt/V

[关键词]维持性血液透析；血压；容量负荷

中图分类号：R459.5文献标识码：A文章编号：1009_816X（2013）03_0183_03

心血管疾病是终末期肾脏病患者的主要并发症，其中以高血压最为常见。Agarwal等[1]报道86%的维持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）患者合并高血压。长期血压升高将导致患者左心室压力负荷及容量负荷过重，致使心肌重构，造成心肌缺血、心室肥大及心力衰竭，增加MHD患者死亡率。本文对56例MHD患者的血压进行分析，探讨血压与透析充分性之间的关系及其相关影响因素。

1资料与方法

1.1一般资料：2009年5月至2012年10月在浙江医院血液净化中心进行维持性血液透析治疗3个月以上的终末期肾脏病患者56例，男35例，女21例，年龄46～93（76.01±9.62）岁，均未使用降压药物。透析时间3～96个月，每周透析3～4次，每次3～4小时。慢性肾功能衰竭病因分别为慢性肾炎综合征19例，糖尿病肾病16例，高血压肾病17例，多囊肾2例，其他2例。所有患者观察期间均未使用降压药物。血液透析机使用德国Fresenius4008和4008S，聚砜膜空心纤维透析器，血流量平均200～250ml/min，超滤量平均2000ml（500～4000ml），标准碳酸盐透析。透析液流量500ml/min，透析液温度36℃～37℃，透析液钠离子浓度为138mmol/L，钙离子浓度为1.25～1.50mmol/L，钾离子浓度为2.0～3.0mmol/L。应用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2方法：

1.2.1血压测定：专用血压计连续12周测量患者透析前、后的收缩压（SBP）、舒张压（DBP），取收缩压、舒张压平均值，并计算平均动脉压（MAP）=（SBP_DBP）/3+DBP。

1.2.2相关指标检测：记录研究对象的一般资料如年龄、性别、血透疗程、透析前后体重、干体重、超滤量（Ultrafiltrationvolume，UFV）。第0、1、2、3个月血透前、后分别抽取血液测定血肌酐、尿素氮、钙、磷、血白蛋白（Alb）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、红细胞压积（hematocrit，Hct）值、甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）、促红细胞生成素（EPO）剂量（iu/w）。

1.2.3透析充分性指标：采用Daugirdas公式分别计算56例MHD患者尿素清除指数Kt/V值。Kt/V=-Ln（R-0.008t）+（4-3.5R）×UF/W。尿素下降率（ureareductionratio，URR）=1-R（%）。（R为透析后与透析前血清尿素氮的比值；t为每次透析时间，以小时为单位；UF为超滤量，以升为单位；W为患者透析后的体质量，以千克为单位），透析充分标准定为Kt/V≥1.2或URR≥0.65[2]。

1.2.4体重计算指标：连续12周测量患者透析前、后的体重，取均值。体重增长量=透析前体重-前次透析后体重。体重增长率=（体重增长量/前次透析后体重）×100%。

1.3统计学处理：采用SPSS13.0版统计软件进行数据分析。计量资料以（x-±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；血压影响因素采用Logistic回归分析。P

2结果

2.1透析充分组与不充分组SBP、DBP、MAP的比较：56例MHD患者以透析充分性指标Kt/V=1.2作为分界点定义分组，透析前两组患者血压SBP比较差异有统计学意义（P0.05）；透析后两组患者SBP、DBP、MAP比较差异有统计学意义（P

组别例

数透析前SBPDBPMAP透析后SBPDBPMAPKt/V≥1.2组39139.97±18.2180.70±10.13100.89±16.42121.47±15.1870.60±8.1388.55±9.27Kt/V

组别例

数透析前SBPDBPMAP透析后SBPDBPMAPURR≥0.65组35138.69±10.3279.69±11.1399.89±14.56116.47±19.1878.81±12.7390.15±10.29URR

2.2红细胞压积指标：56例MHD患者依据红细胞压积值Hct=0.22作为分界点定义分组，透析前两组SBP、MAP比较差异有统计学意义（P

组别例

数透析前SBPDBPMAP透析后SBPDBPMAPHct≥0.22组31132.21±16.5777.69±12.0795.89±15.25128.65±21.4075.17±16.0293.82±13.65Hct

自变量βSEWaldx2POR95%CI体重增加量1.160.8510.37

高血压是MHD患者的常见并发症之一，是影响预后的独立危险因素[3]。水钠潴留引起细胞外液量增加是大多数MHD患者高血压发生的机制[4]。Dionisio等应用无创性生物电阻抗分析法证实，透析患者体内总液体量与其24小时血压明显相关[5]。容量负荷增加导致交感神经系统激活和血管活性物质如肾上腺素、去甲肾上腺素、血管收缩活性肽Y的释放增加[6]。非对称性二甲基精氨酸（ADMA）在体内主要通过肾脏清除，若透析不能充分清除导致其在MHD患者体内蓄积将抑制一氧化氮合酶（N0S）的活性，使血管舒张受限而引起高血压[7]。

本文以普遍接受的Kt/V和URR指标评价透析充分性，结果显示透析充分组和透析不充分组透析前SBP比较差异有统计学意义，DBP、MAP比较差异均无统计学意义，而透析后SBP、DBP、MAP比较差异均有统计学意义。MHD充分性研究提示透析充分组血压控制较好，因为透析不充分，造成体内容量增加和毒素清除减少，交感神经活性增强并作用于心血管系统，引起高血压和心血管疾病[8]，充分透析可清除体内容量负荷，降低血管活性物质的活性，血压较易控制，本研究结果与此结论相符。

MHD患者常伴有营养不良，良好的营养状况将减少血液透析过程中的心血管不良反应，提高透析的充分性。本研究依据红细胞压积值0.22分组，透析前两组SBP、MAP比较差异有统计学意义；透析后两组DBP、MAP比较差异有统计学意义。

国外文献资料表明，透析间期体重增加对收缩压影响大于舒张压[9]。维持性血液透析患者多存在钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进，PTH可使血管平滑肌细胞胞质内游离钙浓度升高，增加小动脉紧张性，使外周血管阻力升高从而升高血压。本文同样表明透析前收缩压与透析间期体重增加量、体重增加率、血清iPTH水平正相关，与Kt/V负相关，与年龄、性别、透析疗程与血红蛋白、血白蛋白、血肌酐、血钙、磷水平无相关。透析间期体重增加量、体重增加率、透析不充分及血清PTH水平与透析前收缩压升高有密切关系。

综上所述，维持性血液透析患者高血压发生涉及众多机制，其中慢性容量扩张是首要的原因，控制透析间期的水盐摄入，减少透析间期体重增长率，定期评估和调整干体重，是治疗MHD高血压的关键措施。此外还要注意与血钙、甲状旁腺激素水平及应用EPO治疗相关的因素。为了达到透析充分性，HD应配合HDF交替进行，高通量透析可清除部分诸如PTH类中大分子毒素，有助于MHD患者血压的控制[10]。最后则应考虑降压药物剂量、方法的调整，选择降压药应充分考虑心血管系统的保护。积极控制高血压有助于改善MHD患者生活质量及长期存活率。

参考文献

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[10]龚德华，季大玺，陈惠萍，等.高通量维持性血液透析患者甲状旁腺素水平及骨代谢的变化[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2001，10（4）：317.

（收稿日期：2013_1_18）