DRGS的中国困境与路径

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如何用一种文化、一种机制将医生纳入医保体系，共同制定标准，最终让医保患三方认可，是医保支付制度亟待解决的问题。

医疗保险基金是患者的一个集合。它被赋予了两项基本功能：其一是分担患者经济负担；其二是抑制医患道德风险。

中国在医疗保险发展的十几年中，实现了基本医疗保险的全覆盖，医疗费用分担率也高达50%～80%，可以说基本完成了第一个功能。

但中国人均医疗费增长率高达20%，个人支出占医疗总费的34%，看病贵的问题尚未根治，这就亟待强化第二个功能。

因此，这就涉及医保付费方式中的drgs。DRGs实际上是医疗机构、医保以及患者（下称“医保患”）三方的社会共识，同时也是建立医疗服务治理机制的一个突破口。

德国付费沿革

早在1883年，德国开始推行医疗保险制度，至今已130年之久。可以说，它是医疗保险制度甚至是社会保险制度的发起国。

事实上，德国医疗保险的支付方式也是从按人头、人次，到按项目、总额控制、总额预算，再到总额预算下弹性控制，最后发展到目前的复合式付费制度。

如今，德国所面临的医保付费制度问题也甚是复杂，原因是其老龄化程度非常严重，几乎达到两个劳动人口供养一个老人的程度。因此，传统的医保费用征收与结算方式，已经远远不能满足医保费用的支出。这就迫使德国进一步将总额预算下复合付费方式向医生行为的干预迈进。

最初，德国推行总额控制是趋于行政方法，并被医生看作是一种简单粗暴的付费方式。如此一来，医保经办机构与医生成了对立面，并用各种方法和指标限制医生行为，只要不达标准，一律拒绝付费。结果导致医生诊疗质量大幅度下滑，医患矛盾白热化。

要不要与医院和医生合作？要不要实行DRGs？成为德国医保经办机构的一个症结。

后来，他们发现，当两个劳动人口供养一个老人的老龄化社会到来时，必须尊重医生。因为只有医生最了解患者和疾病本身，也只有医生知道应该花多少钱治疗什么样的疾病。

最终，德国的医保经办机构妥协了。他们在2009年出台法律，到2011年正式实行DRGs，也就是说，强势了130多年的医保经办机构，开始放下身价与医生合作，而非当初将其作为对立面。

DRGs的中国困境

在中国，医保基金通过总额控制的方法进行项目结算，已被证实过于行政化；随后推行的总额预付制，其结算方式较前者更为科学和人性化。然而，值得注意的是，所有这些结算方式始终是将医生排斥在外的，将其看作是一个对立面。而这些终将导致医生被动及医保倒逼现象的发生。

由于医生是人力的最高资本，其职业风险大、信息垄断，因此没有人能管医生。只有医生自律、同行制约、最后让患者说话，这样的方式才能从真正意义上规范医生行为。

简单地以清华大学教师做个范例。在清华大学，校长、院长是管不了教师的，相反，学生可以。这是因为清华大学实施学生选课制，并且在开课一个月内学生可自行退课；当教师课堂达不到最低人数时，课程将被取消；倘若教师三年内均无课程，他将自动离开清华。

这与医院有着异曲同工之处，患者才是最终决定医生命运的群体。只有患者满意以及对医生充分的信任，才能真正使医生心理平和。因此，打造医生的心术比医术更重要。

医保将患者组成一个集体，并不等于让其与医生对立。如何用一种文化、一种机制将医生纳入其中，共同制定标准。最终让医保患三方均认可，才是医保支付制度的长久之计，也是近期亟待解决的问题。

DRGs和先前沿用的按项目付费的最大区别，就是引入了临床路径管理。2012年，北京6大医院108个病种，实施了DRGs。最初，会有个别医生出现将小病种向大病种推，而再大的病就推诿的现象。为此，我们增加了一个难度系数，并在运行后有一定的效果。但是，难度系数的计算非常复杂，若要达成共识，还需一个过程。

同时，在技术上，诊疗收费标准难以制定，源于当前中国不规范的临床路径和医疗卫生信息系统，使得正向的诊断分类难以精确，临床操作难以成本核算。而要实行DRGs，不能完全照搬西方国家的经验，也要考虑到中国情况。

例如，北京6家医院实施DRGs的实验阶段，其中耗材没有纳入指标。结果导致实施DRGs的医保付费水而略高于没有实行的医院。经分析得出，凡是执行DRGs的地方指标都降低了，超标均在耗材上。

这就表明，医生一旦了解了DRGs，他就大量使用耗材弥补费用的减少，使医保基金大量支付在耗材上。因此，让医生参与标准的制定，将谈判明朗化，使医保患三方达成真正的共识，才是避免类似问题发生的关键。

DRGs的中国路径

与其说支付方式是技术问题，倒不如说它是一个社会共识。为此，我们正在构建“五圈控制模型”，目的是实现一个抑制指标。其首先考虑医生和患者，然后才是医院的管理、药品以及医保基金第三方的约束，最后是整个社会的评价及信用等级，能够基本做到合理的医疗服务，才能真正科学地抑制人均费用增长率，最后让其与财政支出能力和社会的相关指标匹配起来。

庆幸的是，中国部分地区已经在总额预算下复合式付费方式上做出了一些经验。事实上，这些经验向前迈进一小步就是DRGs，而这一步往往是关键的一步，即让的医生参与进来，让其达成共识和自律。但这一步，是行政化还是单纯的治理，非常难界定。

中国近几年一直在积极推进临床路径和DRGs，但成效并不显著。这是因为我们粗放的发展方式对其有一定的影响。

因此，对于像中国这样的社会保险模式的国家，其医疗保险机构最大的挑战就是临床路径的支持。所以，我们需要克服体制上的障碍，去一点儿行政化管理，多一点儿协商；去一点儿法制障碍，多一点儿临床路径和诊断标准的支持；克服能力上的缺陷，培训专业人员，攻克技术难关。

从北京试点的经验来看，DRGs总体是成熟的。所以北京的压力很大，加之其基金的压力，也就促使北京将把6所医院从108个病种推向全病种覆盖。但这也只是目标，还需要一个漫长的过程。

同时，这个版本也需十年磨炼，它将是医疗机构和医保，三医联动、长期合作所形成的版本，对于全国有一定的借鉴意义。尽管它不一定能够完全照搬到市级或县级，但现在云南省禄丰县也在积极进行着另一个县级的DRGs版本。因此，中国可能不仅创造出十年医保全覆盖的奇迹，很可能还会有第二个奇迹，就是DRGs的推行速度也或将超过西方国家。