两种补片修补TRAM皮瓣切取后腹壁缺损的临床效果比较
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[摘要]目的：比较聚丙烯网片与膨体聚四氟乙烯补片修补TRAM皮瓣切取后腹壁缺损的有效性及安全性。方法：回顾性分析85例游离TRAM皮瓣切取术后腹壁缺损的修补，比较两组患者术后并发症的发生率。结果：两组患者均无腹壁疝发生；聚丙烯网片组患者腹壁膨出率为6.3%，膨体聚四氟乙烯补片组为5.7%，无显著性差异；膨体聚四氟乙烯补片组术后感染率及积血积液率略高于聚丙烯网片组，无显著性差异；聚丙烯网片组患者术后疼痛不适及异物感发生率为34.4%，高于膨体聚四氟乙烯组的3.8%，差异具有统计学意义。结论：两种补片对于修复TRAM皮瓣切取后腹壁缺损都是有效的，膨体聚四氟乙烯补片更佳。
[关键词]聚丙烯网片；膨体聚四氟乙烯补片；TRAM皮瓣；腹壁缺损
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）05-0713-03
Comparison of PPM and e-PTFE mesh for repairing abdominal wall defect after harvesting the free TRAM flap
YANG Hong-yan,ZHAO Yu-ming,YAN Xiao-qing,ZENG Wei,LI Dan,LIU Dai,WANG Bai-shi,ZHANG Yuan-wen,XU Jun
(Department of Plastic Surgery, Clinical Division of Surgery,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)
Abstract: Objective To compare the efficacy and safety of polyproylene mesh (PPM) and expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) mesh for repairing abdominal wall defect after harvesting the free TRAM flap. Methods 85 cases of abdominal defects repaired with PPM or e-PTFE were retrospectively surveyed. Complications of abdominal wall were compared between two groups. Results None of hernia was occurred in both groups,abdominal wall bulging rates were around 6.3% in PPM group and 5.7% in e-PTFE group,with no significant difference.E-PTFE mesh had more infections and seromas than PPM,but with no significant difference. 34.4% of patients in PPM group felt postoperative discomfort and pain which were much higher than those in e-PTFE group(3.8%). Conclusions PPM and e-PTFE mesh were effective for repairing abdominal wall defect after harvesting the free TRAM flap while E-PTFE mesh maybe better.
Key words:PPM;e-PTFE;TRAM flap;abdominal defect
横行腹直肌肌皮瓣（transverse recutus artery myocutanous flap, TRAM）因其组织量充足、质地柔软、血供充沛而广泛应用于皮肤软组织缺损的修复，尤其适用于再造，被称为再造方法的金标准。然而，皮瓣切取后遗留的腹壁缺损有可能发生腹壁膨出、腹壁疝以及腹肌无力等并发症，目前应用合成补片修补腹壁被认为是一种简单有效的方法。笔者2008年1月至2011年底，分别应用聚丙烯网片（polyproylene mesh, PPM）及膨体聚四氟乙烯补片（expanded polytetrafluoroethylene, e-PTFE）修复tram皮瓣切取后腹壁缺损共85例，通过随访并进行临床总结及对比性分析。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组患者共85例，应用单蒂游离TRAM皮瓣行乳腺癌术后再造术，分别来自北京协和医院、中国人民总医院、北京肿瘤医院，术者均为通讯作者。皮瓣切取后腹直肌及腹壁前鞘缺损，大小为5～7.5cm×5～8cm，应用人工合成补片进行修复，其中聚丙烯网片（强生公司Prolene网片）32例，膨体聚四氟乙烯补片（戈尔公司MycroMesh补片）53例，术后随访时间为3～24个月，平均为4.7个月。
1.2 手术方法:两种补片修复腹壁缺损时，缝合固定方法相同。
1.2.1 皮瓣设计：在下腹部以一侧腹壁下动脉为蒂设计皮瓣呈梭形，皮瓣上缘位于脐水平，皮瓣宽度根据组织需要量以及下腹张力而决定。
1.2.2 皮瓣切取：按设计切口线切开皮瓣四周皮肤、皮下组织，在腹外斜肌腱膜浅层由外向内掀起皮瓣，内侧至腹白线，外侧至半月线。切开腹直肌前鞘，两侧分别保留1cm左右前鞘组织，以便缝合补片。由外向内将腹直肌从后鞘表面游离出来，注意不要损伤肌肉深面的腹壁下动脉。切断皮瓣内腹直肌上下两端，继续向下外解剖腹壁下动、静脉直至其起点附近，结扎切断血管蒂。皮瓣转移至胸部，与受区血管吻合、成形。
1.2.3 腹壁修补：缝合蒂部腹直肌前鞘后，应用补片修补前鞘缺损。首先按缺损形状及大小修剪补片，用3-0 Prolene线缝合固定，采用连续缝合。补片边缘与腱膜紧密缝合，以保证得到足够的强度支持。尤其在弓状线以下部分，注意不要遗漏腹内斜肌腱膜。此处前鞘为两层，腹内斜肌腱膜断端往往缩至腹外斜肌腱膜的深面。
1.2.4 术后处理：术后常规留置引流，24～48h拔除引流；屈膝屈髋卧位，3日后可适度下地活动；腹带适度加压固定，术后10～14日拆线。
1.2.3 统计学方法：术后3～24个月，通过随访调查，统计术后并发症，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
两组患者术后均无腹壁疝发生，PPM组腹壁膨出2例（6.3%），e-PTFE组为3例（5.7%），P=0.627，两组患者无统计学差异；PPM组术后无感染及积血积液发生，而e-PTFE组发生率分别为1.9%和3.8%，但无显著性差异；PPM组患者术后疼痛不适及异物感发生率为34.4%，而e-PTFE组仅为3.8%，两组差异具有统计学意义（P
3 讨论
3.1 下腹部组织量充足，质地柔软，尤其适用于再造。该组织切取形式包括腹壁浅动脉皮瓣（super inferior epigastric artery, SIEA）、TRAM皮瓣以及腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator, DIEP），其中TRAM皮瓣可以带蒂转移，也可游离移植。SIEA皮瓣的供养血管腹壁浅动脉变异较大，不恒定；DIEP皮瓣由游离TRAM皮瓣发展而来，皮瓣不携带腹直肌组织，仅由1～3支穿支血管供血，腹壁损伤减小，但是手术操作难度较大，血管受损机会较高，皮瓣血供不甚充沛，限制了该皮瓣的应用；带蒂TRAM皮瓣需要切取一侧或双侧全部腹直肌，腹壁损伤巨大；而游离TRAM皮瓣血供最为充沛、腹壁损伤适中、操作相对简便，因而到目前为止游离TRAM皮瓣仍然占据着重要地位。
3.2 游离TRAM皮瓣仅需要切取一段腹直肌及前鞘组织，大部分可以通过直接拉拢缝合的方式进行关闭，但是术后前鞘在张力作用下易发生侈裂而导致腹壁膨出及腹壁疝形成，因此多数学者建议应用补片进行修复[1]。理想的修补材料应具有下列特点：植入物在组织液中不引起物理变化，无化学活性，不引起炎症、异物及过敏反应，无致癌性，能耐受机械疲劳，能按需进行裁剪，可消毒。由于腹壁本身的特性，补片还应具有较强的张力强度、以及良好的柔软度及相容性[2]。理论上，修补腹壁疝的材料均可用于修补皮瓣切取后所遗留的腹壁缺损，包括：自体阔筋膜、异体或异种真皮、以及涤纶、聚丙烯、聚四氟乙烯等人工合成材料制成的补片等等。尽管可供选择的材料众多，但是由于价格、强度、柔软度等诸多因素，目前最常用的材料仍然是聚丙烯和膨体聚四氟乙烯[3]。
3.3 聚丙烯补片是以医用聚丙烯单丝为原料，通过针织经编技术编织，并经过一系列的热定型和后处理工序加工而成，具有优良的物理、力学性能以及可加工性能，同时具有良好的生物相容性和优异的生物稳定性，而且还具有较高的空隙率，置入体内后通过刺激成纤维细胞快速反应，促使组织纤维粘附并透过网片上的空隙生长，能够早期嵌合于组织之中。膨体聚四氟乙烯是在四氟乙烯的基础上, 经过特殊的膨胀法制成的高度均匀、多孔的纤维材料，其独特的多孔微结构使其具有柔软、可弯曲特性，弹性与软组织非常相似，同时其质地均匀, 各方向的力量分布均匀,机械强度得到很大改善，是一种柔软与韧性并存的非生物材料。组织的耐受性非常好，细胞能长入其内，炎症和组织反应小，它所造成的组织异物反应是目前的修补材料中最轻的[4]。
3.4 关于应用这两种材料修复TRAM皮瓣切取所致腹壁缺损的对比性研究报道较少，目前大多研究集中在疝修补手术的应用方面[3，5-6]。关于材料的有效性方面，本研究结果中两种补片均能达到良好的修补效果，腹壁膨出发生率低，仅为6%，未见腹壁疝发生，与国内外文献报道相近。关于术后感染的问题，Fawole等通过对2139例腹股沟疝修补患者进行随访，其中14例发生迟发性感染[7]；Aufenacker等随访1040例疝修补患者，感染17例[8]。补片植入后总体感染率不高，但是多数学者认为e-PTFE感染率略高于PPM，这可能与其性状有关。PPM为单丝网片，网孔较大，有利于组织长入及炎细胞的通过，使其具有一定的抗感染能力；而e-PTFE孔隙细小，细菌容易藏匿其中，易发生术后感染。然而，从大量的研究结果来看，两者的感染率大多并无实际的统计学差异[5,7,9-10]。本研究中，PPM组无感染发生，e-PTFE组患者中仅有1例感染，两组感染率无统计学差别。该感染病例是在术后3个月时发生的迟发感染，细菌培养为金黄色葡萄球菌。该患者经取出补片、抗生素治疗后治愈；术中见补片内外两面均有纤维板形成，补片取出后无腹壁膨出发生，无需再次植入补片。
3.5 本研究中，术后腹壁疼痛不适及异物感发生率PPM组明显高于e-PTFE组，两者之间具有显著性差异。腹股沟疝修补术后出现局部疼痛不适的原因有很多，包括神经受累、精索受压以及补片的材质等因素。然而，对于切取TRAM皮瓣后所遗留的腹壁缺损的修复而言，局部结构相对简单，影响因素较少，术后疼痛不适的发生可能仅与材料特性存在直接关系。PPM质地较硬，弹性及顺应性较差，而且术后还可能发生一定程度的皱缩。有文献报道， PPM植入体内后，面积可皱缩5%～40%，术后疼痛不适及异物感的发生可能也与此有关[11-12]。而e-PTFE质地柔韧，与人体软组织非常接近，而且炎症及组织反应小，因而产生的异物感和慢性疼痛的几率明显减小。
3.6 此外，无论应用哪种材料的补片，固定补片的缝合方法也很重要。应选用单丝不可吸收缝线，如Prolene线、尼龙线等。因为不可吸收缝线的强度衰减慢，维持张力时间长，可以与补片一起提供长期的强度支持，同时单丝缝线可减少污染及感染的机会。普通丝线虽然价格便宜，但其纤维间隙内有可能藏匿细菌。缝合固定补片过程中，补片一定要张力适度、平坦舒展、边缘整齐，使补片与周围组织相贴附，以避免积血积液造成感染，同时减少术后疼痛不适及异物感。
3.7 当前，修补材料的选择已经不仅仅局限于补片的强度、孔隙率和对抗机械变形等传统的基本技术指标，同样补片的顺应性以及植入后舒适度也是重要的考虑因素。
总之，PPM和e-PTFE对于修复TRAM皮瓣切取后所遗留的腹壁缺损都是安全有效的，并发症相对较少。但是从舒适性角度，以e-PTFE补片更佳，术后疼痛不适及异物感发生率更低，因此我们更倾向于选用e-PTFE补片。
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[收稿日期]2011-12-22 [修回日期]2012-03-05