癌性急性结肠梗阻的诊断及术式选择

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【摘要】目的：探讨癌性急性结肠梗阻的诊断及术式选择。 方法：回顾分析经手术治疗的78例临床资料。结果：本组占同期急性结肠梗阻总数的73.6%（78/106），术前确诊率78.2%(61/78)，Ⅰ期肿瘤切除62例，占79.5%(62/78)，Ⅰ期吻合49例，占79%(49/62)；其中左半结肠癌占67.3%(33/78)，Hartmann手术13例。Ⅰ期单纯造瘘14例（6例Ⅱ期切除），总切除率87.1%（68/78）。术后并发吻合口瘘1例，治愈76例，死亡2例（2.6%）。结论：加强癌性急性结肠梗阻的术前诊断和认识；按解除梗阻争取切除肿瘤为第一，吻合为第二，治疗个体化的原则选择术式。

【关键词】结肠癌；急性结肠梗阻；诊断；术式选择

文章编号：1009-5519（2007）15-2218-03 中图分类号：R6 文献标识码：A

Diagnosis and operative procedure choice of carcinomatous acute colonic obstruction

XIE Wei，SUN An-ren，HUANG Jian，et al.

(Zhongshan Hospital of Chongqing，Chongqing 400013，China)

【Abstract】Objective：To investigate the diagnosis and operation choosing of carcinomatous acute colonic obstruction(CACO).Methods：Tthe clinical data of operative treatment in 78 cases of CACO from Jan 2000 to Dec 2006 were restrspectively analyzed. Results：This group accounted for 73.6% of all acute colonic obstruction(ACO) in the same term. The pre-operative diagnosis rate of CACO was 78.2%(61/78).62 patients(79.5%) underwent one-stage tumour resection，of which 49 patients(79%) underwent primary anastomosis including 33 cases in left colonic carcinoma(67.3%)，13 patients underwent Hartmann procedure，first-stage simple colostomy in 14 cases， second-stage resection 6 cases.The overall resection rate was 87.1%.Anastomotic leakage was found of 1 case，recovery 76 cases，death 2 cases(2.6%).Conclusion: To enhance pre-operation diagnosis and recognition of CACO. the principle of operation choosing is releasing obstruction and cutting off the tumour the first， anastomosis the second， and individuated management.

【Key words】Colon carcinoma；Acute colonic obstruction；Diagnosis；Operation choosing

自2000年1月~2006年12月我们共手术治疗急性结肠梗阻106例，经病理证实为癌性梗阻78例，占73.6%(78/106)，现报道如下，并就诊断及术式选择进行讨论。

1 临床资料

1．1 性别、年龄：男45例，女33例；年龄23~87岁，平均64岁，50岁以上58例，占73%。

1．2 临床表现及诊断：全组均有不同程度的腹痛、腹胀及水盐电解质紊乱、代谢性酸中毒；停止排气排便67例，急性病程8小时至6天，平均4天。贫血28例，黏液血便16例，腹部扪及包块14例，弥漫性腹膜炎4例，肛指染血4例。入院后分别经X线片、腹部CT、稀钡低压灌肠、B超等检查均符合低位肠梗阻诊断；纤维结肠镜及活检证实为癌61例，占78.2%。

1．3 癌肿部位及术式：入院后经禁食、胃肠减压、补液、纠正水盐电解质紊乱及静脉滴注抗生素。根据病情决定手术时间，入院距手术平均40小时。癌肿位于右半结肠21例（26.9%），左半结肠57例(73.1%)。具体为：盲肠4例、升结肠6例（1例并发盲肠穿孔）、肝曲5例（1例穿孔）、横结肠9例、脾曲4例、降结肠16例、乙状结肠31例（2例穿孔）、乙直交界处3例。术中经肠减压或按照Dudley介绍的方法顺行结肠灌洗（左半结肠癌）清洁肠道。手术方式：Ⅰ期肿瘤肠段切除62例（右半结肠16例、左半结肠46例）、占79.5%（62/78），同期吻合49例、占79%（49/62），其中左半结肠癌33例（2例附加盲肠造瘘），占67.3%（33/49）；Hartmann手术13例。Ⅰ期单纯造瘘14例（含3例右半结肠、6例Ⅱ期肿瘤切除），回肠横结肠侧侧吻合2例，总切除率87.1%(68/78)。

1．4 病理类型：中高分化腺癌58例（74.4%），低分化腺癌7例（9%），黏液癌4例，未分化腺癌2例。

2 结果

治愈76例，死亡2例，并发症：切口感染9例，肺部感染3例，腹腔感染4例，吻合口瘘（

3 讨论

3．1 癌性急性结肠梗阻的诊断：根据病人典型的低位肠梗阻的表现，结合影像学检查及梗阻的大致部位并不困难，本组术前确诊率78.2%(61/78)。为减少手术探查的盲目性，我们认为下列情况应高度怀疑癌性结肠梗阻：（1）50岁以上，既往无腹部手术史，无腹腔感染及慢性肠道感染史；（2）不明原因的贫血，近期有腹部隐痛不适或腹泻、便秘交替；（3）近期有黏液血便史或便秘伴慢性腹胀；（4）在梗阻部位可扪及包块[3]。腹部CT对癌性急性结肠梗阻的诊断较为敏感和正确[4]，本组行腹部CT检查71例，CT诊断结果为：均有肠梗阻征象，6例升结肠占位，4例盲肠占位，5例肝曲占位，8例横结肠占位，4例脾曲占位，16例降结肠占位，25例乙状结肠占位，2例直交界处占位。病情允许时行稀钡低压灌肠。急诊纤维结肠镜则有确定性的意义。因梗阻以远结肠内仅存留少量粪便，适当的低压灌肠后进行检查是较安全的。本组行急诊纤维结肠镜检查73例，其中61例获得成功并以确诊。

3．2 手术方式的选择

3．2．1 右半结肠癌性急性梗阻时，只要癌肿可切除均应争取Ⅰ期右半结肠切除，回肠结肠吻合术，此点得到普遍公认。本组Ⅰ期切除吻合率为83.5%(16/21)。

3．2．2 左半结肠癌性急性梗阻时手术方式则存在争议：传统的处理原则是Ⅰ期肿瘤近端结肠造瘘、Ⅱ期肿瘤切除。这种处理不但增加病人的多次手术打击、加重经济负担：而且Ⅱ期肿瘤切除5年生存率明显低于Ⅰ期肿瘤切除者；部分病人可因种种原因失去Ⅱ期手术的机会。因此，我们认为Ⅰ期单纯造瘘仅适用全身情况差、不能耐受长时间手术及癌肿不能切除的晚期病人。本组Ⅰ期单纯造瘘11例。近年来随着手术技术的进步，肠道准备的改进及加强围手术期的处理，大多主张Ⅰ期切除吻合。然而，紧急左半结肠Ⅰ期切除吻合主要有术后并发吻合口瘘的致命性危险。为达到Ⅰ期肿瘤切除、又无吻合口瘘双重目的，现有以下几种术式可供选择：（1）Hartmann手术：切除肿瘤后远端封闭、近端结肠单腔造瘘，达到上述双重目的。主要用于梗阻性乙状结肠癌及直肠上端癌切除后不能立即吻合者：本组13例。近年来Maddern采用Ⅰ期切除吻合后近端造瘘以取代Hartmann手术[2]，本组2例，收到良好效果。（2）术中结肠灌洗后Ⅰ期左半结肠切除吻合术：1980年Dudley倡用，该措施由于消除了梗阻近端结肠内全部粪便负荷，大大降低了结肠内的细菌含量，消除了导致吻合口瘘的重要因素。Koruth报道死亡率降至8%，与Hartmann手术相似[1]。本组选择病程短、年龄一般小于65岁、全身情况较好、梗阻近端结肠色泽血运好、炎性水肿较轻、癌肿可以切除的35例行该术式，术后吻合口瘘（

3．2．3 急性梗阻并穿孔的处理：传统认为，这是癌肿晚期的致命并发症，大多采用近端结肠造瘘及穿孔修补引流以策安全。然而，这种处理多数病人无Ⅱ期肿瘤切除的可能。因此，在处理这类病人时，我们认为既要谨慎，更要持积极的态度，加强围手术期的处理，不完全拘泥于穿孔时间，只要病人全身情况允许及局部肿瘤可切除，均应争取Ⅰ期肿瘤切除。对右半结肠及污染较轻的左半结肠（经术中结肠灌洗）切除后争取Ⅰ期吻合，无吻合条件者行结肠造瘘，关腹前用生理盐水彻底冲洗腹腔，在吻合口旁及盆腔置多孔负压引流。本组4例穿孔中3例切除，2例Ⅰ期吻合，均顺利恢复，对确实无Ⅰ期切除条件者，应靠近肿瘤近端作完全失功能性造口及穿孔修补引流术，本组1例。

总之，术者根据病人年龄、全身情况、癌肿进展程度、梗阻近端情况等综合分析及判断；按解除梗阻并争取切除肿瘤为第一，吻合为第二，治疗个体化的原则选择术式，以策安全。

参考文献：

[1] Dudley HAF. Intraoperative imigation of the colon to permit primary anasyomosis[J].Brj surg，1980，67:80.

[2] Maddem GJ.Primary anasyomosis with transverse colostomy as an al-ternative to hartmann's procedure[J].Brj Surg，1995，82:1710.

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[5] 张治平，肖 勇.结肠癌致急性肠梗阻56例外科治疗体会[J].腹部外科，2005，3：185.

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收稿日期：2007-05-23