髋部骨折术后急性精神障碍的护理
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随着老年髋部手术病人数量不断增加，老年病人术后急性精神障碍得到人们的高度关注，据报道发生率高达52%［1］。它可导致康复延迟，其他并发症和死亡率增加，以及住院天数延长和医疗费用的增加，而且常是术后其他严重并发症如感染、心脑血管意外的早期症状［2］，但是急性精神障碍在骨科护理上缺乏系统的护理常识。本文在文献检索的基础上，通过对检索到的2000.1-2011.5相关文献进行meta分析，全面阐述髋部骨折术后急性精神障碍的定义、发病特点、诊断原则、高危因素、预防等，旨在指导临床护理。
1 资料与方法
对2000.1-2011.5在国内正式刊物上发表的有关术后急性精神障碍的研究文献。文献来源包括联机检索重庆维普VIP中文科技期刊全文数据库、CNKI中国学术期刊网全文数据库、Pubmed、文献追溯以及手工检索等，共收集相关文献345篇，对每个研究进行复习并进行质量评估，剔除重复报告，及对原始文献的关键统计学指标计算进行验证及概括总结，形成了对髋部骨折术后急的全面认识。
2 髋关节术后急性精神障碍的认识
2.1 急性精神障碍（postoperative mental state changes）的定义 术后精神障碍又名术后急性精神混乱状态（postoperative acute confessional state）、术后谵妄（postoperative delirium）、术后认知障碍（postoperative cognitive dysfunction）、术后急性脑衰竭（postoperative acute brain failure）、术后器质性脑综合征（postoperative organic brain syndrome），是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱［3］。
2.2 临床表现 ①急性发病；②夜间发作或者夜间明显；③注意力不集中；④易激惹、焦虑或者抑郁；⑤时间、空间、人物的定向力障碍；⑥记忆障碍（短期或者长期）；⑦精神运动失常；⑧睡眠觉醒周期改变等。
2.3 诊断原则及鉴别诊断 根据美国精神歇会的DSM-IV-DR诊断标准［4］：①意识障碍（对环境认识的清晰度降低），伴有注意力不集中、不持久或者变换目标能力减低；②认知改变（记忆缺陷、定向紊乱、言语障碍）或出现知觉障碍而又不能用痴呆来解释；③在短时间内发生（数小时或者数天）并在一天内有所波动；④病史、体检或者实验室检查证明这些功能障碍是内科用药的直接反应。
鉴别诊断：类似疾病如精神病、抑郁、痴呆等；以及中枢神经系统病变。滥用药物。药物戒断等原因引起的。
2.4 高危因素
2.4.1 高龄 AGE≥65岁老年病人术后精神障碍发生率是年轻病人的2-10倍。Seymour等研究显示，AGE≥75岁的术后老年病人精神障碍的发生率比年龄在65-75岁的病人高3倍。老年虽然并非是一种病态，但却与术后急性精神障碍发生率密切相关。老年人生理学和药理学上的改变可能影响手术期处理的各个方面。老年人即使各个系统没有明显的病态，但相关的功能储备及生理应激状态的代偿能力都明显下降。人体老化过程明显影响到神经系统，神经递质的合成以及神经元数量和交错程度都会下降，中年以后灰质减少，大脑萎缩。视力听力均下降，心血管反射减退，肌力、协调能力以及对精细动作的控制能力均下降，本体感觉能力也减弱。以上变化使得老年患者围手术期容易发生急性精神障碍［5］。
2.4.2 疼痛 严重术后疼痛一直作为术后急性精神障碍的危险因素。疼痛是集体对具有伤害性刺激的反应，疼痛可持续不断引起焦虑、紧张、恐怖等情绪反应，引起生理功能紊乱［6］。疼痛使交感神经兴奋，血浆内儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺浓度升高，刺激越强烈，增高水平越高，越容易导致术后急性精神障碍。
2.4.3 合并基础性疾病 术前合并糖尿病和/或高血压的老年病人术后现精神障碍发生率显著增高。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。有心梗和脑中风史的老年病人术后精神障碍发生率显著增加。脑血管病变者术后精神障碍发生率增高可能。与脑血管的自我调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。
2.4.4 长期酗酒或者服用药物 长期酗酒或服用某些药物，尤其是苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，可增加老年病人术后精神障碍的发生率。
2.4.5 麻醉用药 麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷与术后精神障碍的发生有关，而一些研究显示，术后精神障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理［7］。
2.4.6 围手术期变化 有报道术中或者术后变化，诱导术后急的发生，如低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环、术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等［8］。
2.5 预防及护理要点
2.5.1 做好充分的术前准备 髋部骨折好发于老年患者，术前应积极纠正基础疾病，如阻塞性通气障碍、糖尿病、高血压等；做好患者心理护理，嘱其戒断烟、酒；稳定患者家属情绪，告知术后急发生的可能，症状轻重不等，持续时间不一，但病情大多可逆，让家属有充分的心理准备，以便更好的配合治疗和护理［9］。
2.5.2 保证中枢神经系统充足的氧供 术后予以吸氧，保证氧饱和度大于90%，以95%为最佳。鼓励患者深呼吸训练，避免肺不张等肺部疾病的发生。供氧量取决于心输出量、血红蛋白浓度和血氧饱和度。升高收缩压，使其大于平时的三分之二或者大于90mmHg；必要时输血，保证红细胞压积大于30%。［10］
2.5.3 水电解质平衡 将血清钠、钾。血糖控制在正常范围（他糖尿病患者也不能高于16.5mmol/L）［11］；鼓励正常饮食，静脉补液应尽早停止；及时复查，防止过量输液和失水。
2.5.4 处理疼痛 合理镇痛能有效减少术后急性精神障碍的发生。扑热息痛可间断给药［12］；早期疼痛控制可予以小剂量吗啡皮下注射，避免使用杜冷丁；后期疼痛控制必要时予以氢考酮药物，如奥施康定［11］；硬膜外镇痛可减少心脏并发症，包括急性冠脉综合症、心衰、心率失常、心脏猝死的发生等，但是对于静脉血栓栓塞的预防不利。
2.5.5 适当的环境刺激 适当应用眼镜和助听器；提供时钟和日历，防止出现时间定为错误［13］；光线的刺激应尽可能接近自然，夜间关灯，保持安静［14］；如有可能，可提供收音机、录音机。
2.5.6 处理激进的精神错乱 诊断明确后，如果仅仅是受惊或者焦虑，则可在家人的安抚下重新适应；对于激进型精神障碍，可予以小剂量应用氟哌啶醇，如果存在禁忌，可改用劳拉西泮［10］。
3 讨论
术后急性精神障碍是髋部骨折术后常见的、急性的并发症，需正确诊断、适当评估和紧急处理。恰当的治疗和护理可减少肺部感染，静脉血栓、二次受伤等发生，缩短患者住院时间、减轻医护人员的符合及家庭和社会的经济负担［15］。因此护士应掌握其护理常规，预防和控制其发生。
参考文献
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