胸膜纤维板剥除术治疗慢性脓胸的临床分析

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【摘要】 目的 探讨胸膜纤维板剥除术治疗慢性脓胸手术方法及临床疗效，总结临床经验。方法 对2009年3月—2012年5月我科收入的57例需行胸膜纤维板剥除术的患者进行该手术治疗，记录并作回顾性分析。结果 57例病人均行胸膜纤维板剥除术，其中治愈48例，好转8例，1例患者因结核性脓胸致胸廓严重变形、术后肺复张不全而无效，围术期无死亡患者。结论 慢性脓胸行胸膜纤维板剥除术安全、效果显著，值得临床进一步研究。

【关键词】 慢性脓胸；胸膜纤维板剥除术

慢性脓胸的病因复杂，可因急性脓胸就诊过迟或者处理不当所致；脓腔内有异物存留、合并支气管或食管瘘、或结核菌及放线菌等所致慢性炎症亦可导致慢性脓胸。其临床特征是脏层及壁层胸膜纤维性增厚，导致肺不能膨胀，脓腔不缩小，感染不能控制1，严重影响患者呼吸功能，继之出现一系列临床症状。现将我科行胸膜纤维板剥除术治疗慢性脓胸报告如下：

1 临床资料

本组57例患者中男性32例，女性25例；年龄14—68岁，平均41岁；病程1个月—2年不等。主要症状为低热、胸痛、胸闷气促、咳嗽、黄色脓痰，伴有食欲不振、贫血、消瘦等。患者中原发性脓胸49例，其中结核性脓胸22例，化脓性脓胸18例，外伤性脓胸9例；继发性脓胸8例。全脓胸12例；局限性脓胸45例，其中左侧脓胸24例，右侧脓胸21例。对患者进行体格检查可见气管向患侧不同程度移位，胸廓下陷，肋间隙变窄，患侧呼吸音减弱甚至消失，肺部可闻及干湿性啰音。实验室检查示患者均有不同程度贫血及低蛋白血症。同时经胸片、胸部CT加以确诊。

2 胸膜纤维板剥除术2，3

手术前需要做好各项准备。脓胸患者身体素质常较差，给予全身对症支持处理，可多次静脉滴注新鲜血浆或白蛋白，补充维生素，纠正水、电解质平衡紊乱。依据患者痰、脓液细菌培养及药物敏感试验结果，选用敏感抗生素。结核性脓胸需在术前进行抗结核治疗2—3周，同时胸腔应反复穿刺以抽出脓液或者进行胸腔闭式引流使病灶尽量减小。手术均在全麻下气管插管，取健侧卧位。依据患者脓胸位置沿肋骨后外侧切口进入胸腔，这时需要仔细切开至肺胸膜表面，将肺胸膜及增厚纤维板钝性分离，把肺表面增厚的纤维板剥除掉。但是，多数患者壁层胸膜和增厚纤维板紧密相连，质地坚韧，整块剥除困难；这时应该将壁层胸膜向上、下方小心游离2—3cm，之后直接切开壁层胸膜、增厚纤维板，从而进入脓腔，收集脓液进行细菌培养和药物敏感试验，再把脓液尽可能吸净，彻底清除脓块及纤维素，进一步将脏层纤维板剥离。纤维板较厚者粘连致密者以钝性、锐性剥离相结合最好，注意手术中应避免肺部损伤；薄弱处可用纱布包裹手指轻轻擦掉。对于难以剥离的部位，使用圆刀片将胸膜行“#”形切口切开，以达到肺表面、起松解效果。若手术中不慎损伤肺，其表面出现小破口且漏气明显时，可以直接缝合修补。壁层增厚胸膜切除与否应该根据肺膨胀程度决定，如果脓腔大且肺充分膨胀后仍不能将整个胸腔充填，在彻底清除胸膜表面及纤维素后可不切除。手术结束、关胸前用碘伏彻底清洗胸腔并放置冲洗式胸腔闭式引流管。术后务必保持引流管的通畅，若肺膨胀效果不佳，引流管行负压吸引7—10天，同时继续给予抗结核及对症支持治疗，鼓励患者多咳嗽，做深呼吸运动如吹气球，促进肺复张。

3 治疗结果

3.1 临床疗效判定标准4 治愈：脓腔及症状消失，全身情况明显好转，术后胸片显示肺复张完全，胸膜轻微增厚；好转：部分肺复张不全，全身情况好转，症状消失；无效：术后仍有肺不张。

3.2 手术情况及结果 57例患者均行胸膜纤维板剥除术，治愈48例，好转8例，1例患者因结核性脓胸致胸廓严重变形、术后肺复张不全而无效，围术期无死亡患者。其中同时并行肺叶切除术2例，肺楔形切除术与局限性胸廓改形术各1例，均手术顺利，手术时间3—5.6h，术中出血200—800ml不等，12例术中未输血，26例术中输血400ml，19例术中输血800ml。术后患者低、中度热，3天后体温恢复正常，手术切口无感染；术后胸腔渗血者3例，经对症治疗后痊愈，术后1个月后复查4例患侧胸腔少量包裹性积液，之后自行吸收。

4 讨 论

慢性脓胸病程一般较长，保守治疗效果往往不佳，需要行手术根治，胸膜纤维板剥除术是胸膜纤维板剥除术是治疗慢性脓胸的安全、有效的手术方法，解除了纤维板对胸壁的固定和对肺组织的束缚，从而使肺通气功能恢复，肺复张及保持胸廓的正常形态。手术时分离纤维板难度大、出血多，可能造成肺表面撕破致漏气。因此，术前准备要充分，术中操作应该小心。

为了达到最佳手术效果，应该将脏层纤维板彻底剥除，从而使肺可以充分膨胀；彻底清洗脓腔，必要时剥除壁层纤维板以改善胸廓顺应性；残腔要消灭彻底；手术时严格消毒、冲洗术野，更换手套、器械避免伤口受到污染，减少复发机会；术后行持续负压吸引，可有效保证不留积液，有利于伤口愈合；抗生素的合理应用是必不可少的，可有效防治感染、控制炎症及杀灭致病菌。术后康复训练亦尤为重要，引导病人多咳嗽，多做深呼吸运动（吹气球），以使肺达到最大限度复张，恢复肺功能。

总之，胸膜纤维板剥除术是治疗慢性脓胸的有效措施，满意的手术效果离不开充分的术前准备、娴熟的手术操作及术后对症支持处理、康复训练。

参考文献

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