止咳祛痰药的选择

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中图分类号：R453　文献标识码：A　文章编号：1006-1533(2010)03-0112-02

咳嗽是一种保护性的反射活动，当呼吸道或其他有关器官感受到刺激(如炎症、异物)时，冲动传至延髓咳嗽中枢再经传出神经指挥效应器(呼吸肌、咽肌等)活动，引起咳嗽以排出呼吸道分泌物或异物，保持呼吸道的清洁和通畅，有利于健康。因此，在大部分情况下，健康人偶尔的咳嗽，对身体不仅无害而且还有保护作用，不需药物治疗。但是剧烈咳嗽或过于频繁的咳嗽便成为一种症状，引起患者不适及痛苦，影响学习、生活、工作和睡眠，还可能引起气胸、肋骨骨折、晕厥等并发症，此时应当选用止咳祛痰药以减轻咳嗽或使咳痰畅利。如何选择合适的止咳祛痰药，以增加药物的疗效及减少不良反应，其中涵盖着不少学问，是广大临床医师与药师需要掌握的基本知识。

1　止咳祛痰药的分类和作用机理

1，1止咳药

止咳药能抑制咳嗽反射，按其作用部位分为中枢性止咳药、周围性止咳药和兼性止咳药：1)中枢性止咳药直接抑制延脑咳嗽中枢，如可待因、右美沙芬等。2)周围性止咳药能抑制咳嗽反射弧中的其他环节如感受器、传人神经、传出神经或效应器而达到镇咳目的，如甘草流浸膏、那可丁(诺司咳平)等。3)兼性止咳药兼有中枢性和周围性止咳作用，如苯丙哌林(咳福乐)、喷托维林(咳必清)等。

1，2祛痰药

祛痰药主要通过稀释痰液、溶解粘性成分或促进痰液排出，使之易于咳出。按其作用机制可将祛痰药分为5类：1)恶心祛痰药。口服后刺激胃粘膜。引起轻微的恶心，反射性地促进呼吸道腺体分泌稀薄液体，使痰液稀释易于咳出，如氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚(愈创本木酚甘油醚)、桔梗和远志等。2)刺激性祛痰药。一些挥发性物质加入沸水中，其蒸气刺激呼吸道粘膜，增加腺体分泌，使痰液变稀，易于咳出，如桉叶油、安息香酊等。因给药不方便，目前已很少应用。3)粘液溶解剂。可分解痰液的粘性成分如粘多糖和粘蛋白，使痰液稀化，粘稠性降低而易于咳出，如乙酰半胱氨酸、溴己新(泌必嗽平)、氨溴素(沐舒坦)、糜蛋白酶和脱氧核糖核酸酶等。4)粘液调节剂。主要作用于气管、支气管上皮的腺体细胞，促使其分泌粘性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流变性恢复正常，易于咳出，如溴己新、羧甲司坦(羧甲半胱氨酸)、盐酸氨溴索以及桃金娘油等。5)粘液促排剂。促进支气管粘膜上皮的粘液纤毛运转系统，促使气道分泌物排出体外，如氨溴索和桃金娘油。

其实，一种药物往往通过几种机制来达到祛痰作用，如氨溴索和桃金娘油，兼有粘液调节和粘液促排作用。

目前市售止咳祛痰药有许多复方制剂，除了止咳祛痰药外有些还含有抗组胺成分，如马来酸氯苯那敏(扑尔敏)、曲普利啶；肾上腺素能成分，如甲氧那明(咳喘宁)，茶碱等(见表1)。

2　止咳祛痰药的选择

止咳祛痰药是对症治疗药物，是“治标”手段，使用止咳祛痰药的同时，必须针对病因治疗，做到“标本”兼治。

2，1根据引起咳嗽的病因、发病机制

因为过敏引起的咳嗽患者，应选用含抗过敏药的止咳祛痰药，如复方甲氧那明胶囊(阿斯美)、复方磷酸可待因溶液(奥亭止咳露)等治疗。因支气管或肺部感染引起的咳嗽应选用祛痰药或止咳祛痰药，如氨溴素、桃金娘油、棕色合剂等。感冒所致的咳嗽，应选用含有抗鼻后滴流和止咳药的复方感冒药或复方止咳药，如惠菲宁、泰诺等。慢支、肺气肿合并感染应慎用止咳药。

2，2根据咳嗽咳痰特点

轻度干咳、痰量很少可选用复方止咳祛痰药物，如复方甘草合剂等，缓解咳嗽；刺激性干咳、无痰可选用止咳作用较强的中枢镇咳药如可待因、右美沙芬等或含上述成分的复方制剂；咳嗽痰多需用祛痰药，如氨溴索、桃金娘油、羧甲司坦等。

2，3根据患者伴发症

根据伴发症选药可以防止伴发症恶化并避免不良反应。1)肝，肾功能不全。肝功能不全时，肝脏不能将氯化铵中的铵离子转化为尿素而易发生氨中毒；肾功能不全，尿素排泄困难也易引起氨中毒；因此肝肾功能不全时禁用氯化铵。2)溃疡病。氯化铵或盐酸溴己新对胃粘膜有刺激反应，因此胃炎或胃溃疡患者慎用。乙酰半胱氨酸含有巯基。司坦类含有封闭的巯基，易刺激胃粘膜，因此胃、十二指肠溃疡患者慎用。3)青光眼。喷托维林有微弱的阿托品样作用，因此青光眼患者应慎用。4)前列腺肥大。磷酸可待因、喷托维林易引起尿潴留，前列腺肥大患者应慎用。

2，4根据生理特征

2，4，1儿童

儿童应使用供儿童用止咳祛痰药。因为儿童肝肾功能较弱，药物易蓄积，造成肝肾功能损害，有些成人用药的成分对儿童有伤害。且最好选用糖浆剂，口感较好，且便于剂量分割服用。

2，4，2老年人

老年人肝、肾功能减退，药物容易蓄积。含麻黄碱、伪麻黄碱的止咳药易使血压升高，甚至诱发心绞痛及心功能不全，所以患有高血压、心血管系统疾患的老年患者应该慎用含麻黄碱、伪麻黄碱的止咳祛痰药，如奥亭止咳露等，对慢性支气管炎急性发作、肺气肿患者不宜选用含可待因的止咳药。

2，4，3妊娠期妇女和哺乳期妇女

妊娠头3个月禁用含右美沙芬的止咳祛痰药。可待因可透过胎盘，使胎儿成瘾，引起新生儿的戒断症状。分娩期可引起新生儿呼吸抑制，因此妊娠期应禁用。磷酸可待因可自乳汁排出，哺乳期妇女应慎用。

2，5根据职业

机动车驾驶员、机械操作员、高空作业者应避免使用含抗组胺药(如盐酸苯海拉明和马来酸氯苯那敏)的复方制剂。防止嗜睡不良反应引起意外。

2，6根据伴随用药

止咳祛痰药还应根据伴随用药的情况来选择。例如：乙酰半胱氨酸可减低青霉素、四环素和头孢霉素类的抗菌活性；氯化铵与磺胺嘧啶并用易发生结晶尿；可待因与吗啡类或肌松剂并用加重呼吸抑制；可待因与抗胆碱类并用加重便秘和尿潴留；氯化铵可使氯磺丙脲的降糖作用明显增强，引起低血糖。上述情况均应尽量避免联合用药。