地塞米松冠周注射预防下颌阻生第三磨牙拔除后肿胀及张口受限的系统评价

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇地塞米松冠周注射预防下颌阻生第三磨牙拔除后肿胀及张口受限的系统评价范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

[摘要] 目的 评价地塞米松（DM）冠周注射对下颌阻生第三磨牙拔除术后肿胀及张口受限的预防效果。方法 检索Cochrane图书馆临床随机对照试验库、PUBMED、荷兰医学文摘（EMBASE）和中国生物医学文献数据库；同时手检纳入文献的参考文献及中文口腔医学杂志。偏倚风险评价由2位评价者使用Cochrane系统评价者手册5.0版介绍的偏倚风险评价标准独立完成，同时独立进行数据提取。运用Revman 5.1软件进行Meta分析。结果 共纳入7篇随机对照试验，涉及患者684名，偏倚风险评价显示6个研究为中度偏倚风险，1个研究为高度偏倚风险。Meta分析的结果显示，4～5 mg DM冠周注射能够使患者术后1～2 d内最大张口度大6.77 mm（P=0.02），同时能够减少51%的中-重度张口受限的发生率（P

[关键词] 阻生牙； 拔牙； 地塞米松； Meta分析； 系统评价

[中图分类号] R 782.11 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.012

下颌阻生第三磨牙的拔除是口腔颌面外科门诊最为常见的临床操作之一[1]。在阻生牙的拔除过程

中，冠周组织都会有不同程度的损伤，而这些冠周组织多为富含血管、淋巴管的疏松结缔组织，在受到损伤后，易出现结构和功能上的改变，其具体的临床表现为面部肿胀、张口受限等[2]。近年来，已有

使用地塞米松（Dexamethasone，DM）冠周注射缓解下颌阻生第三磨牙拔除术后面部肿胀和张口受限的报告，但结果不尽一致。本研究旨在通过系统评价的方法，评价DM，特别是其不同剂量时对下颌阻生第三磨牙拔除术后肿胀及张口受限的预防效果。

1 材料和方法

1.1 纳入标准

纳入标准具体如下。1）试验设计：临床随机对

照试验（randomized controlled trial，RCT），无论其是否使用盲法。2）患者类型：下颌第三磨牙阻生需行第三磨牙拔除术的患者。3）干预方式：试验组患者于术前或术后接受DM冠周注射，对照组患者不接受DM注射；2组其余治疗方式应保持一致。4）结局指标：最大张口度、中-重度张口受限率（张口度≤20 mm）、肿胀程度（通过客观指标测量）。

1.2 文献检索及筛选

为全面检索出可能纳入的文献，进行了电子检索和手工检索，检索过程无语言限制。电子检索数据库包括：Cochrane图书馆临床随机对照试验库、PUBMED、荷兰医学文摘（EMBASE）库和中国生物医学文献数据库，检索时间为2010年10月20日。英文检索词包括：Dexamethasone，Glucocorticoids，Im-pacted tooth，Tooth extraction，检索式与Cochrane RCT高敏感检索式相结合；中文检索词包括：地塞米松，阻生牙，拔牙。手检覆盖了2000—2010年19种中文口腔医学文献及所有纳入文献的参考文献。

纳入文献的筛选由2名研究者独立进行并交叉核对，不同意见处通过讨论解决。首先通过阅读文献题目及摘要进行初筛，筛选出可能符合纳入标准的文献，再进一步通过阅读全文判断是否纳入。

1.3 偏倚风险评价

纳入文献的偏倚风险评价由2名研究者独立进行并交叉核对，不同意见处通过讨论解决。文献偏倚风险的评价工具使用Cochrane系统评价者手册5.0版介绍的偏倚风险评价标准，并将各研究的综合偏倚风险分为低（A）、中（B）和高（C）3个等级（由于结局指标均为客观指标，故盲法不作为评价各研究综合偏倚风险的标准）[3]。

1.4 数据提取

数据提取由2名研究者独立进行并交叉核对，不同意见处通过讨论解决。数据提取表格内容包括：研究基本信息、研究设计、患者类型及一般资料、DM注射剂量及方法、其他干预措施、随访及失访处理、结果数据及其他反映研究质量的指标。

1.5 Meta分析

采用Revman 5.1进行Meta分析。使用I2统计量表示各研究之间的统计学异质性。若各研究之间存在明显统计学异质性（I2>50%，P≤0.10）则采用随机效应模型进行Meta分析，否则使用固定效应模型。计数资料的Meta分析采用相对危险度（risk ratio，RR）作为统计量，计量资料采用均数差（mean difference，

MD）表示，2种类型的资料均计算95%可信区间（95% confidence interval，95%CI），假设检验采用z检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 检索结果

共检索出52篇文献。经过初步筛选后，38篇文献不符合纳入标准被排除。进一步浏览全文后，5篇为非RCT，2篇未采用正确的结局指标评价方法。最终纳入文献数为7篇[4-10]。其中英文3篇，中文4篇，涉及患者684名，未检索出其他语言的文献。

2.2 纳入研究的特征及偏倚风险

在纳入的7篇文献中，6篇文献为平行设计[5-10]，

1篇文献为交叉设计[4]。7篇文献均使用了DM进行冠周注射，DM的剂量集中在4～8 mg。6篇纳入文献为中度偏倚风险[4，6-10]，1篇文献为高度偏倚风险[5]（表

1）。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 最大张口度 3篇文献报告了使用DM冠周注射对下颌第三磨牙拔除术后患者最大张口度的影

响[4-6]。Meta分析显示，拔牙术后1～2 d，接受4～5 mg DM注射的患者平均比未接受注射的患者最大张口度大6.77 mm[MD=-6.77，95%CI（-12.43，-1.11），P=0.02]；拔牙后第7天，2组患者最大张口度之间无明显差别[MD=-2.59，95%CI（-9.21，4.03），P=0.44]（图1）。Grossi等[5]指出：无论在术后第1～2天或是术后第7天，4 mg或8 mg DM与对照组相比均无显著差异，2种剂量的DM之间也无显著差异。

2.3.2 中-重度张口受限率 共4篇文献报告了DM冠周注射对患者中-重度张口受限率改善的情况[7-10]。Meta分析显示：接受DM冠周注射能使下颌阻生第三磨牙拔除术后中-重度张口受限率降低至不注射的49%，即能减少51%的中-重度张口受限的发生率[RR=0.49，95%CI（0.36，0.65），P

2.3.3 肿胀程度 仅3篇文献正确报告了肿胀程度的结果[4-6]。术后1～2 d，Grossi等[5]报告4 mg DM注射能明显缓解肿胀程度（4 mg：P=0.000 4；8 mg：P=0.03），但2种剂量间无明显差异（P=0.10）。Majid[6]认为4 mg DM注射在面部肿胀程度缓解中效果明显（P

3 讨论

拔牙术后并发症的预防是牙槽外科中一项十分重要的课题[11]。拔牙术后面部肿胀、张口受限主要

是由于拔牙术中损伤周围健康组织，组织水肿所致。这些并发症往往持续3～7 d，并且严重影响患者的生存质量[12-13]。目前，临床上有较多方法能够有效控制

下颌阻生第三磨牙拔除术所导致的面部肿胀及张口受限，如拔牙术后引流、口服非甾体抗炎药等[14-15]。然而，这些治疗方法往往需要在拔牙术后持续一段时间，这无形中降低了患者对治疗的满意程度和依从性，因此，需要寻找一种方便、有效的方法对拔牙术后并发症进行控制。DM是一种良好的抗炎药物，其在预防手术后组织水肿中有良好的效果[16]。近年

来，已经被广泛用于牙槽外科中，局部应用DM使其局部浓度增大，在预防拔牙术后组织水肿方面取得

了良好的疗效，同时降低系统性使用导致的不良反应，已有系统评价证实，其在牙槽外科中的应用是安全的[17]。然而大量的临床试验对局部应用DM的有效性进行了验证，但是各试验的结论并不统一。因此，有必要全面总结这些临床证据，为临床治疗提供依据。

本文使用系统评价的方法，对迄今发表的利用DM冠周注射预防下颌阻生第三磨牙拔除术后面部肿胀、张口受限的RCT进行了总结，使用系统评价和Meta分析报告规范的方法对结果进行了全面报告[18]。最终纳入7篇RCT，涉及患者684名。各研究均使用了DM颊侧前庭沟注射，部分研究增加了远中、舌侧软组织注射。所有研究均使用了4～5 mg剂量，1篇研究还用了8 mg。Meta分析结果提示，DM冠周注射能够在术后1～2 d内明显缓解患者张口受限及面部肿胀的程度，而术后第7天，其效果不明显。这可能与术后张口受限及面部肿胀主要出现在术后前3 d，术后1周内该并发症逐渐缓解有关，因此，在术后第7天，无论是否注射DM，患者张口受限及面部肿胀均应该已恢复正常[12]。同时，DM注射还可以降低拔牙术后7 d内出现中-重度张口受限的发生率，使其发生率降低为不注射DM的49%。然而，虽然DM冠周注射有明显缓解患者张口受限及面部肿胀程度的效果，但是Meta分析的结果显示注射4～5 mg与8 mg并未见明显的差别，同时目前并无其他研究明确证实局部使用DM的效果与其剂量之间存在量-效关系，结合本系统评价各纳入文献的偏倚风险及Meta分析的结果，笔者建议临床中可更多地选择4～5 mg剂量进行局部注射。除此以外，临床中使用DM还需要注意以下问题：由于DM冠周注射仅在拔牙术前或术后立即进行，无反复、多次注射的可能，因此应该尽量使用长效糖皮质激素，如DM；目前尚无临床证据显示短效或中效糖皮质激素冠周注射预防下颌阻生第三磨牙拔除术后面部肿胀、疼痛。同时，应该严格控制DM冠周注射的适应证和禁忌证。当适应证与禁忌证并存时，应当全面分析，充分权衡利弊，慎重决定。

张口受限、面部肿胀是阻生第三磨牙拔除术后常见的问题，经历该手术的患者术后2～4 d内张口度多为25～35 mm，且患侧面部均会出现不同程度的肿胀，严重影响生存质量。本文结果显示，DM冠周注射能够使患者术后第2天张口度平均增加6.77 mm，且术后1周出现严重张口受限的可能性降低51%；在面部肿胀方面，DM冠周注射时患侧面部肿胀程度仅为不注射的2%～60%，具有较为显著的效果，由此可见，张口度和面部肿胀在评价DM冠周注射中有较好的临床应用效度，能够较好反映DM冠周注射的临床效果。

本研究通过系统评价的方法，纳入7篇RCT，结果认为选择4～5 mg的DM冠周注射能够较好控制下颌阻生第三磨牙拔除术后面部肿胀和张口受限，然而，该系统评价的论证强度可能受到下列因素的影响：1）各研究存在不同程度的偏倚风险，影响结论的可信度；2）研究之间的临床异质性不能完全消除，如各研究纳入患者的下颌第三磨牙拔除的困难程度、临床医生的操作技能等不可能完全一致；3）各研究对结局指标的测量方法不一致，如面部肿胀测量方法较多，无法进行Meta分析，因而对结论有一定影响；4）虽然在进行系统评价的过程中，对PUBMED、EMBASE等数据库进行了检索并进行了手检，但是并不能够完全保证所有的RCT均被检出，因为检索的数据库并不能涵盖世界上所有的医学期刊，因此，本系统评价存在潜在的纳入偏倚；当然，这也是目前发表的系统评价所面临的共同问题。尽管如此，由于本研究纳入文献均为论证强度较高的RCT，因此，以上各因素对本文结果影响相对较小。

综上所述，选择4～5 mg的DM冠周注射能够较好控制下颌阻生第三磨牙拔除术后面部肿胀和张口受限，但还需要更多RCT的支持。

[参考文献]

[1] Worrall SF， Riden K， Haskell R， et al. UK National Third Molar

project： The initial report[J]. Br J Oral Maxillofac Surg， 1998， 36

（1）：14-18.

[2] Sa[ˇ][g]lam AA. Effects of tube drain with primary closure technique

on postoperative trismus and swelling after removal of fully im-

pacted mandibular third molars[J]. Quintessence Int， 2003， 34（2）：

143-147.

[3] Higgins JPT， Green S. Cochrane handbook for systematic reviews

of interventions version 5.0.1[M]. Chichester： John Wiley & Sons

Ltd， 2008：27-50.

[4] Graziani F， D’Aiuto F， Arduino PG， et al. Perioperative dexame-

thasone reduces post-surgical sequelae of wisdom tooth removal.

A split-mouth randomized double-masked clinical trial[J]. Int J Oral

Maxillofac Surg， 2006， 35（3）：241-246.

[5] Grossi GB， Maiorana C， Garramone RA， et al. Effect of submuco-

sal injection of dexamethasone on postoperative discomfort after

third molar surgery： A prospective study[J]. J Oral Maxillofac Surg，

2007， 65（11）：2218-2226.

[6] Majid OW. Submucosal dexamethasone injection improves quality

of life measures after third molar surgery： A comparative study[J].

J Oral Maxillofac Surg， 2011， 69（9）：2289-2297.

[7] 杨小民. 地塞米松局部注射预防阻生齿拔除术后并发症[J]. 医

学科技， 1989（1）：44-48.

Yang Xiaomin. Prevention of complications after the removal of

impacted wisdom tooth with Dexamethasone local injection[J]. Bul-

letin Medical Science Technology， 1989（1）：44-48.

[8] 杨连山， 孙洪梅. 局部注射地塞米松预防下颌阻生智齿拔除后

并发症的疗效观察[J]. 中国医药导报， 2009， 6（14）：80， 85.

Yang Lianshan， Sun Hongmei. Observation of the effect on pre-

vention of complications following impacted mandibular wisdom

teeth extraction with local injection of Dexamethasone[J]. China

Medical Herald， 2009， 6（14）：80， 85.

[9] 田洪君， 杨淑琴. 局部注射地塞米松预防下颌阻生智齿拔除术

后面部肿胀的临床观察[J]. 华西口腔医学杂志， 1998， 16（4）：347.

Tian Hongjun， Yang Shuqin. Clinical observation of local injection

of Dexamethasone for the prevention of facial edema following im-

pacted mandibular wisdom teeth[J]. West China J Stomatol， 1998，

16（4）：347.

[10] 童兴旺， 金中华， 叶学武， 等. 局部注射地塞米松预防下颌阻生

智齿拔除术后并发症[J]. 现代口腔医学杂志， 2003， 17（3）：273.

Tong Xingwang， Jin Zhonghua， Ye Xuewu， et al. Prevention of

complications following impacted mandibular wisdom teeth extrac-

tion by local injection of Dexamethasone[J]. J Modern Stomatol，

2003， 17（3）：273.

[11] Bork K， Hardt J， Staubach-Renz P， et al. Risk of laryngeal edema

and facial swellings after tooth extraction in patients with heredi-

tary angioedema with and without prophylaxis with C1 inhibitor

concentrate： A retrospective study[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pa-

thol Oral Radiol Endod， 2011， 112（1）：58-64.

[12] Panduri[c][′] DG， Brozovi[c][′] J， Susi[c][′] M， et al. Assessing health-related

quality of life outcomes after the surgical removal of a mandibular

third molar[J]. Coll Antropol， 2009， 33（2）：437-447.

[13] Phillips C， Gelesko S， Proffit WR， et al. Recovery after third-

molar surgery： The effects of age and sex[J]. Am J Orthod Den-

tofacial Orthop， 2010， 138（6）：700.e1-e8.

[14] Trindade PA， Giglio FP， Colombini-Ishikiriama BL， et al. Com-

parison of oral versus sublingual piroxicam during postoperative

pain management after lower third molar extraction[J]. Int J Oral

Maxillofac Surg， 2011， 40（3）：292-297.

[15] Chukwuneke FN， Oji C， Saheeb DB. A comparative study of the

effect of using a rubber drain on postoperative discomfort following

lower third molar surgery[J]. Int J Oral Maxillofac Surg， 2008， 37

（4）：341-344.

[16] 史宗道. 口腔临床药物学[M]. 3版. 北京： 人民卫生出版社， 2008：

125-135.

Shi Zongdao. Clinical pharmacology in stomatology[M]. 3rd ed. Bei-

jing： People’s Health Publishing House， 2008：125-135.

[17] Dan AE， Thygesen TH， Pinholt EM. Corticosteroid administration

in oral and orthognathic surgery： A systematic review of the li-

terature and meta-analysis[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2010， 68（9）：

2207-2220.

[18] 李春洁， 吕俊， 苏乃川， 等. 用“系统评价和Meta分析报告规范”

评价口腔医学领域中文Meta分析的报告质量[J]. 中华口腔医学

杂志， 2011， 46（5）：257-262.

Li Chunjie， Lü Jun， Su Naichuan， et al. Preferred reporting items

for systematic reviews and meta-analysis for reporting quality of

Chinese meta-analysis on stomatology[J]. Chin J Stomatol， 2011，

46（5）：257-262.