腰疝的诊治及文献综述

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文章编号：1005-619X（2008）10-0639-02

腰疝是一种临床少见的腹外疝。本院1984～2008年共收治2例。回顾病历及国内外相关文献，综述如下。

1一般资料

1.1病例1男性，78岁，偶然发现右侧腰背部肿物1月余，肿块于站立或弯腰时明显，用手挤压后消失。无其他症状。无外伤、手术史，无特殊病史。体检可见右侧腰背部约6 cm×6 cm包块，突出体表，边界欠清，质软无压痛。腹部CT发现右肾后脂肪囊经同侧竖脊肌外侧向外疝出。术前诊断腰疝。

手术采用右侧腰背部肋缘下切口，探查疝环口位于腰上三角，直径约3 cm，还纳疝出的脂肪组织，4号慕丝线缝合关闭腹横筋膜缺损，7号慕丝线缝合关闭背阔肌。术后恢复好，随访2年无复发。

1.2病例2男性，71岁，发现右侧腰部肿物2周入院，肿块于站立或弯腰时明显，用手挤压后消失。无其他症状。无外伤、手术史，无特殊病史。体检见右侧肋脊角外侧约10 cm处肿物，大小约10 cm×7 cm，椭圆，边界欠清，活动差，质软，无压痛；嘱病人屏气加腹压时肿物略有增大。初步诊断脂肪瘤，但因患者工作原因未进一步检查及治疗。1月后患者返院，症状体征无明显进展，腰椎MR提示右后腹壁肌间隙内半球形信号，边界清，光滑，部分与腹腔内脂肪组织相连。术前诊断腰疝。

手术采用右侧腰背部肋缘下切口，探查疝环口位于腰上三角，直径约2 cm，结扎切除疝出的脂肪瘤样组织，4号慕丝线缝合腹横筋膜缺损，关闭疝环口。术后恢复好，随访1年无复发。

2讨论及综述

本文报告的2例均为腰疝，临床少见。回顾国内外文献，共计报告腰疝约300例[1]，具体发病率不详，但就各家报告看，实际发病率应高于临床报告[2]。

2.1解剖腰疝是侧后腹壁缺陷，局部组织在腹压作用下经腰三角间隙突出。腰三角间隙有2个：①腰上三角间隙(Grynfeltt-Lesshaft triangle)是第十二肋、竖脊肌、腹内斜肌围成的三角间隙，其底为腹横肌腱膜。背阔肌覆盖这一区域但不提供支持。尸解的统计结果，腰上三角见于93.5%的人群。因其相对宽大而较腰下三角更易形成疝。②腰下三角间隙(Petit triangle)，是背阔肌、腹外斜肌、髂嵴围成，底为腹内斜肌。尸解的统计结果，腰下三角见于63%～82.5%的人群。腰下三角大小差别很大，裂隙大小可从仅为一个小裂隙到面积超过12cm2[3]。由于腰上三角底部只有一层筋膜，而腰下三角底部还有腹内斜肌保护，因此临床上腰上三角疝发生率远远高于腰下三角疝。

Petit、Grynfeltt和Lesshaft分别于1733年、1866年和1870年报告并描述了腰疝，而上、下腰三角也以他们的名字命名[4]。

2.2病因及分类 腰疝可分为先天性和后天性两类。先天性腰疝常常为胚胎时期腰背肌或筋膜发育不良而引起；后天性腰疝又分为原发性和创伤性腰疝，或作为神经母细胞瘤的一个并发症。

后天性腰疝：一般情况下成人不容易发生腰疝，这是因为在腰背部的肌肉一般都比较粗大，而且有特别发达的腰背深层固有筋膜包绕，又有增强腹腰壁的腰大肌，使腰背部形成一个强有力防卫屏障。但当腰背肌或其筋膜出现病变时，如腰三角区的肌肉、筋膜或韧带的外伤、劳损、风湿、病毒或细菌感染引起慢性肌纤维炎、肌肉筋膜炎，使其韧性降低而脆性增加；或是病人有全身消耗性疾病如糖尿病、结核病或长期营养不良等。这些因素的存在，一方面使局部肌肉本身损伤破坏，另一方面由于治疗不及时、不彻底或不恰当，使原有肌肉和筋膜的损伤进一步加重。损伤的腰背肌肉、韧带、筋膜等软组织受到长期被动的牵引和长时间的连续收缩，造成缺血缺氧，局部出现微循环障碍。因此，腰背部强大的防卫屏障受到了破坏，使腹腔内容物在腹压突然增大的情况下，穿过筋膜、肌肉向外突出而形成了腰疝。

原发性腰疝的高危因素，包括年龄、肥胖、极度瘦弱、慢性消耗性疾病、肌萎缩、过度减肥、慢性支气管炎及剧烈的活动。脂肪组织的缺失易化了腰背筋膜通过血管神经的开口破裂，而腹腔内压力急剧增高是疝发生的直接诱因。

创伤性腰疝包括外伤性及医源性腰疝。医源性腰疝主要指经腰部斜切口入路的手术后发生的腰疝。Novick等[5]认为，腰部切口疝最重要的原因是肋下神经的损伤导致腹壁肌肉的萎缩。兰俊等[6]认为，腰上三角本身为解剖学薄弱区，若切口的后端通过腰上三角，且手术中切开背阔肌、下后锯肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，会使腰上三角更加薄弱。

2.3诊断虽然腰疝的诊断并不困难，一般根据病史、临床症状和体征多能作出诊断，但患者自己多误认为腰肌劳损、扭伤而不就诊。由于腰疝临床较少见，因而认识不足。由于初起发病时症状轻微，常因重视不够而导致误诊或漏诊。本文的病例2就曾误诊为巨大脂肪瘤，且因患者自身工作的原因推迟手术治疗1月余。腰疝典型的临床表现为腰上下三角区出现半球形的肿块，伴不同程度的疼痛不适，肿块边界清，质软，轻压即可消失。另外，多可扪及组织缺损或有裂隙。B超或CT 检查显示肿块为来自腹腔的软组织，可以发现部分肌肉之间有缺损。多篇文献报告了CT 对辅助诊断腰疝有极大的价值，其不仅能显示腰背肌缺损的部位、范围，还能提示疝内容物的性质。年轻人腰部出现肿块，呈可复性时应考虑腰疝可能。在询问病史时应注意患者有无腰部外伤史及腰部手术史。腰疝较小时，多可明确是自腰上三角或腰下三角疝出。腰疝需要和腰椎结核引起的寒性脓肿、肾周脓肿、血管瘤等相鉴别。B超、CT、MRI 可协助鉴别诊断。

2.4治疗和预后尽管早在17世纪即有腰疝的病例报告[7]，但其相对罕见的发生率限制了手术修补技术的进步。目前对腰疝的治疗方法尚无统一标准。总体上看，腰疝伴有腰痛等症状，还可能引起较严重的并发症：25%嵌顿，>8%发生绞窄，而且手术较安全，无严重并发症，因此目前多数学者主张若无明确手术禁忌，应尽早手术治疗。腰疝的手术尚无固定术式，有报告采用或认为：①利用腰背部筋膜和肌肉作叠瓦状缝合加强后壁，术式简单，但通常因局部肌肉、筋膜张力过大，局部筋膜强度不够，而不足以修补缺损。更重要的是疝环包括骨性的三角形直边，影响了单纯修补的可靠性。②转移组织瓣以覆盖疝环缺损，但需要游离较大的组织瓣，而组织瓣没有明确的血供，可能继发缺血、萎缩而引起疝复发。③随着补片越来越广泛地应用于疝外科修补，也有报告提倡补片腰疝修补术，采用人工合成材料修补，包括巴德网塞填充疝环及平片法。平片法又分平片与腹横筋膜间断缝合及平片与髂骨固定两种。而补片通常需要充分暴露疝边缘以利于缝合，但腰疝的外侧缘通常难以通过触诊明确而通常需要扩大切口直视探查，是补片腰疝修补的障碍。④腹腔镜术式。腹腔镜疝修补术技术相对成熟，镜下疝囊边界清楚利于补片修补，具有创伤小、疼痛轻、住院时间短等诸多优点，但由于病例相对稀少，尚无法积累足够临床经验以建立治疗规范[8]。

腰疝复发一般多于术后半年内。与其他腹壁疝相似，腰疝复发与切口的选择、缝合技术、切口感染有关。术后腹内压力增高，也增加了腰疝复发的可能性。因而，术后要治疗与腹内压力增高有关的原发病。

3结论

腰疝发病例数偏少，临床认识相对不足。因此对单个病例的治疗和学习，以及复习国内外文献，会使我们对本病的认识不断提高。对以腰背部肿块为主要症状就医的病例，应考虑腰疝可能，老年患者可没有外伤咳嗽等诱因，青壮年受外伤者数天至数月之内出现腰背部包块均应考虑腰疝。虽然腰疝本身的治疗技术发展过程缓慢，但随着外科手术技术和新材料的发展，也带动了腰疝治疗的进步。目前，腰疝治疗的趋势是微创手术，相信，随着病例数的不断积累和交流的增多，腰疝的治疗水平将有更大的提高。

参考文献

1Arca MJ,Heniford BT,Pokorny R,Wilson MA,Mayes J, Gagn-er M.Laparoscopic repair of lumbar hernias.J Am Coll Surg,1998,187:147-152

2Walsh M,Springfield DS,Spontaneous lumbar hernia.J bone&j-oint surg,2004,86:1525-1527

3Goodman EH,Speese J.Lumbar hernia.Ann Surg,1916,63(5):548-560

4J.R.Salameh.Primary and Unusual Abdominal Wall Hernias.Surg Clin N Am 88 (2008):45-60

5Novick AC,Streem SB.Surgery of the kidney.In:P.C.Walsh,ed.Campbell′s Urology.6 th ed.Philadelphia:W.B.SaundersCo,1992

6兰俊，陈其昕，等.腰椎骨折前路手术导致腰疝3例.中国骨伤，2006，19(10):634

7Barbette P.Opera chirurgico-anatomica.Lugduni J a Gelder.1672:26

8Moreno-Egea A,Torralba-Martinez JA,Morales G,et al.Open vslaparoscopic repair of secondary lumbar hernias:a prospectivenonrandomized study.Surg Endosc,2005,19(2):184-187

（收稿日期：2008-07-04）