处方比较学

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日本：医药分业与处方管理

促进医药分业的措施

早在1956年日本就开始建立医药分业制度，但是自古以来人们习惯于从医师处直接取药。推进医药分业采取了以下主要措施：

成立药品配送中心

中心为各药店成员提供服务：一是可以提供稀少用量的药品；二是在紧急情况和灾难发生时提供贮备；第三，它还是药品信息传播的中心。

自从1976年，东京都政府支持东京药学会建立了33个配送中心，这些中心的建立将进一步推进医药分业的进程。

药品信息的收集和传播

东京都政府帮助东京药学会完善药品信息系统成立了“药品信处办公室”。收集和传播药品信息给各药品配送中心，支持学会组织的“振兴药学技术”培训计划和出版药学信息简报。

指导药学服务的研究活动，评价处方被药店接受的环境。还出版了“药店地图”分发给医院和诊所。

1998年，东京都成立了“医药分业工作小组”，由东京医学会、药学会和牙医学会代表组成。

医药分业制度带来了许多好处，如可以防止重复给药；对药物不良反应进行监测，尤其是病人在不同的医院得到诊治的时候；还可避免病人重复就诊、增加费用负担，节省在医院等待领药的时间。日本有一句话说：看病3分钟，等药3小时。为医疗提供合理用药指南并提供药学情报。

日本医药分业是在10年前展开的，处方释出率每年大约增加 5%，到2年前超过50%，预估最高可达七、八成，与欧美相当。

日本政府致力推动医药分业的主要原因

To promote penetration of drug information：病人往往有很多用药或健康上的疑问，但要病人开口问医师可能会觉得不方便或不容易。如果处方释出到药局，病人将可以轻松地与药师讨论。因此药局药师成了病人的用药、健康顾问，义务为他们说明药品的作用、副作用等信息。(注：此处所指的药局为调剂药局，不含一般仅卖成药的药房)

To improve health care financing balance：医师开太多药，保费支出庞大。其中药费已到了容忍的极限，因此政府不断调降药价，把药价差(利润)压到2-3%。因为政府硬性规定医院只能拿2%，实际上有少数的价差为5%；甚至10% 的也有，不过很少就是了。当然这不是一下子从15%降到2%，是经过10年来的规范，才逐年降到2%。当医院(师)觉得没什么好赚后自然愿意释出处方；同时由于处方要释出，不必要的药品就会少开，保费也因此下降。

衍生的问题：

因为调剂费的关系，民众到药局调剂比在医院拿药要贵一些。

十年来药师的准备是不够的。民众不满意药师的回答中用了太多的专有名词。以后药师专业知识不足或是沟通技巧太差，都会被淘汰。

医院的一种处方管理程序

日本北海道自动化公司的医疗显示系统(Mei-Reps)包括一种医院处方管理程序。 可按患者号码管理用药信息，因此也可供药局进行药剂指导。可参照其它科室的处方内容去检复处方。如继续用该处方，可作为执行处方处理，并且用一个按钮迅速开出同一内容的新处方。该程序即使在输入多种项目时也可进行新的操作，如药剂调配、药剂修改、新用药的登记等，画面设计也便于用户使用。

与其它程序相比，此程序可以面向将来的系统，便于分阶段的引进。其特点是：

由于是使用专用计算机，所以可以根据工作量增加存储,降低成本,还可降低各医院的程序改造费。

因维护检查可以用电话线与院内就地网络连接,可以做到遥控维护的实用化。

容易变换数据，便于数据的处理。

可减少药局的因处方填写不全(漏掉药剂单位、无处方次数、天数等)而发生询问的次数，减少时间的浪费。

由于已建立院内就地网络(LAN)，故可根据用户的需要选择向其它种类的终端机转换及变换输入方法。还可用电子邮件进行院内文件传递和联系，所以也是将来“病历电子化”的一个过渡。它一旦与国际联网就可收到来自全世界的信息。

中国台湾：推动处方笺透明化

强调民众的知情权和选择权

中国台湾1986年实施医药分业，此项政策系以一个目标、二个阶段方式办理，除要推动“医师专责诊疗”、“药事人员执行调剂业务”专业分工之目标外，主要之精神更在于要保障民众“知药”及“自由选择调剂处所”的权益。

实施健保支付新制，最大意义在于使处方笺透明化，健保局于本次措施中要求西医诊所看完诊后，应将处方笺交付给病患，民众可选择于诊所调剂或至小区药局调剂，这样做即可让处方笺透明化，同时亦能提升基层诊所及小区药局药事服务质量，让他们更注意调剂的正确性进而产生良性竞争，有效提高民众用药的质量及安全。

台湾卫生主管部门呼吁，拿到处方笺后，要核对处方笺上之基本资料，确认处方笺上之姓名、身分证字号及出生年月日是否正确，同时检查就医科别、就医日期及给药的日期是否正确，最后还要确认诊治医师是否于处方笺上签章。

卫生主管部门还根据不同倡导对象，选定适当方式倡导。例如，对病人通过医院通路，张贴海报；对妇女将通过684家之药妆店，以店头宣传画广泛倡导，同时办理报纸征文活动；对老人则将以广播电台加强广播；对农民印制农民历，刊载倡导讯息。

医院药剂部药品的采购管理

概况

医院药品品种一般为800种左右,批准进一种新药,要去掉一种同类旧药。

药品收入一般占医院总收入的25%。其中门诊药费收入约占30%；住院部药费收入约占15%。药品利润是有一定限制,批零差价过高,超过规定的最高差价时(含折扣让利),超过部分健康保险主管部门在报销拨款时要扣除。台湾实行药事服务费(即处方调配费),目前每张处方收40～100新台币。台湾医院药费收入占医院总收入只有约1/4,主要原因一是对药品利润做了限制,但更重要的原因是技术服务和诊断检查收费高,如挂号费100元(新台币,下同),住院费每天3000～5000元,CT检查3万元以上(人民币与新台币比值约为1∶3)。

新药采购程序

药事委员会决议通过之药品；药剂部再评估购该药之必要性；评估新药之经济性；初步了解议价；提出购药单,首次购买、选药事委员会通过的厂牌药品；寻找同一药品对抗竞争的厂牌；评估该新药安全性和有效性。

药品采购办法

对B和C级商品一般采用年底招标第二年用药计划的办法。医院设招标评判组,向约10个经销商发招标书,明确药品质量、厂牌、单价、包装规格、每次采购是送货时间(即收到请购单后多少小时把药送到药剂部药库)、付款形式、违约处理办法等等,一般只选一家经销商签订供货合同。对A级药品和新药采取按实际需要采购的办法,计算机形成请购单(包括品名、厂牌、包装、规格等)后向多家药品经销商发出药品采购单,经销商按请购单内的药品提出单价、送货天数等,并按规定时间内把报价单投入到固定的招标箱内,按规定时间开箱。按药品质量、货源、单价、送货时间和售后服务等因素选定从哪家经销商进药。

计算机在医院药剂部的应用

台湾93%的医院和诊所都实行计算机化管理。

药库和采购管理

实行药品定额管理, 库存一般为7～30d。当医师开出处方、药房调剂交付药品给病人后,通过计算机网络系统立即扣除库存量,当库存量低于定额最低存量时,计算机就自动形成需请购量,定期将低于存量的药品用计算机打出请购单,发给有关医药公司进货。到货验收合格后入库(计算机即加上新购入药品数量)并付药款。

把药品按临床需要程度或用量稳定性分级定额管理:

A级药品:急救药品，若医疗上需要应用时往往很急,但月用量差异甚大,这类药品其安全存量须较高。

B级药品:为一般药品,月用量差异较小,其安全存量可较A级药品为低。

C级药品:为预包药品,为缩短配药时间,将部分药品按固定数,由机器或人工预先包装好备用,预包药品的使用期不准超过6个月。此类药品安全存量可与B级药品相同,但须视预包所需时间酌情增加请购量。

调剂配方管理

门诊医师开出的处方通过医院内部计算机网络系统把处方直接传到门诊药房调剂配方,并同时传给门诊总收费处计价记帐,汇总该病人的各项费用,以便向健康保险主管部门申报费用。自费药品医师开方时征得病人的同意,即传给药房配方,病人交款后到药房取药。医师处方传递有三种方式:一是医师直接从计算机上开写处方传出；二是医师口述、书写病历,由护士用电笔在计算机屏幕上点写传出；三是协定处方,少数老专家对专科疾病,与药房商定为协定处方,并编成条码,用扫码器传出。不管以何种形式传出计算机处方,医师还必须同时书写一张处方笺交与病人,领药时交与发药药师,核对校正计算机处方。门诊药房接到处方信号后,用联接的印表机印出计算机处方笺和药袋(含姓名、药名、数量、用法、警语、医院名称、地址及日期),并分送至各调配台核方后调配复核核对手写处方发药,把药发给病人,并收下处方笺作为发药的法定依据扣除库房药品存量。住院药房计算机系统基本与门诊类似,医师把医嘱用计算机网络传给住院药房,药房用联接的印表机印出医嘱和药袋,进行审核、配方、复核,把每一病人的药装于一大袋内,然后统一放由护工送来的药车内,定时由护工取回。药发出后扣除库房药品存量。

韩国：医药分业推动委员会

医药分业政策，在韩国引起热烈的讨论，相关的法律亦在陆续修订之中。根据《药事法》的规定，政府于1999年7月起建立医药分业的模式。

以往韩国的医师除进行疾病诊断外，也可以开处方并自行调剂，而药店也可根据病人的症状直接给药。1953年，医师与药师的人数比例极为悬殊，医药无法分业，医师可以调剂并给药，而药师则准予处方及调剂，病人可自行决定去医院、诊所或药店，一次完成就诊和取药。轻微病患者大都直奔药店，以较低的成本获得疾病的治疗，此现象持续至80年代。至90年代，随着医疗保险制度的实施，此现象逐日减少。

1998年5月26日，卫生及社会福利部成立了“医药分业推动委员会”，由5名医师、5名药师、3 名民间机构及媒体代表、3名卫生经济学家及4名政府代表共同组成，在同年8月24日举行的第4次会议上取得了重要共识。医药分业制度分三期实施：第一阶段(1999年)对抗生素、类固醇及成瘾性3种药物实施医药分业；第二阶段(2002年)对所有处方药实施医药分业；第 三 阶段(2005年)全面实施医药分业，病人可自行决定处方调剂地点，可于医院内外获得药品的交付，且医师开处方时以“品牌名(商品名)”为主。

西欧：药品成本、处方信息的反馈系统

建立药品成本、处方信息反馈系统的目的是提高医生药品费用意识，提高医生的处方水平，便于管理机构监督每个医生的处方行为，促进合理用药。英国、德国、法国都建立了这样的反馈机制。英国的处方分析和费用计划（PACT）向通科医生处方行为的相关信息，希望借此引起医生对药品费用的重视。卫生行政当局整理处方后，每季度以提纲形式将药品消耗的信息反馈给通科医生。当医生主动提出要求或某个医生的处方费用明显高于当地平均水平时，卫生行政当局会向医生提供更多的细节。1993年，英国规定以处方单位来衡量医生处方量与当地平均水平的差异。处方单位的确定考虑了患者的年龄、性别、咨询医生的频率等因素，但却没考虑药物治疗的效果或成本―效果。一些国家建立了与PACT计划相似的医生信息反馈系统，但这些措施大多是非强制性的，所反馈的信息难以引起医生的重视。法国的做法是追踪与患者咨询有关的处方费用数据，将其反馈给医生，使他们能够检讨自己的处方习惯。德国疾病基金会比较了单个医生与同时之间的处方差异。新西兰的首选医学概念提供了普通处方模式与全国平均情况相比较的数据。这些方案均提供了处方数量和处方药品费用的数据，对医生具有指导意义。但严格说来，它们并没有给出处方的成本―效果分析结果，这样可能会影响成本―效益好但价格贵的药品使用。荷兰理由处方权的医生可以得到治疗药物相对价值的信息，政府对处方中报销药品的数量进行了限制，以防止出现大处方和过度使用药品，如果医生超量使用药品，那么超出标准的部分将不会得到报销。在美国，如果健康维持组织的一些医生有效地使用了卫生保健资源，则可获得可自由支配的奖金，但“有效使用”的概念并没有明确界定。

法国：全国统一《医疗指南》

法国的《医疗指南》（PROTOCOLES）也值得中国借鉴。法国每年都要更新《医疗指南》。这是一本全国统一的医疗手册，医生对疾病的治疗方法必须完全遵循手册上的规定。也就是说，不管你是刚毕业的年轻医生，还是经验丰富的老医生，在对待同一种疾病时所采用的治疗办法基本上是相同的，有章可循。当医生回顾一个病人的病历时，他完全能够了解到当时的治疗方法和用药方式。特别是碰到误诊等问题出现时，《医疗手册》就提供了法律依据。但在中国，不同医院及不同医生对同一种疾病的治疗方法和用药习惯往往会有不同意见，各大医院甚至各个科室都有自己的医疗指南，比较分散，没有做到规范统一。

（注：部分国外处方管理内容与上期《本期关注・世界医药制度》有重叠，故在本文内容中，本刊编辑部将重叠部分略去，请读者自行参阅。）