大面积脑梗塞72例临床分析

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【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)01－0040－01

【摘要】 目的:探讨大面积脑梗塞的临床特点。方法::对我院经CT或MRI证实的大面积脑梗塞72例患者．分析其临床表现。结果:72例中合并出血性脑梗塞15例(21％)，死亡22例，病死率31％，致残率98%，预后差。结论:大面积脑梗死病情凶险，易出血，转化致出血性脑梗塞，早期予脑保护剂及高压氧并配合康复治疗可降低病死率及致残率，对内科治疔效差的尽早行去骨瓣减压术，可明显改善预后．

【关键词】 大面积脑梗塞;出血性脑梗塞;临床分析

大面积脑梗塞多见颈内动脉或大脑中动脉闭塞，导致脑部相应供应区缺血、水肿、坏死，其约占整个脑血管病的10％～15％[1]。一旦发生即产生明显的脑水肿，颅内压增高．甚至出血转化。出血性脑梗塞多见于大面积脑梗塞后，单纯基底节区一些较小梗塞病灶内少见。现就我院1996～2006年收治大面积脑梗塞72例合并出血性脑梗塞15例分析如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患者均符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT或MRl证实，其中男39例，女33例，年龄28～88岁，平均63岁。伴有高血压病史者46例，脑动脉硬化史37例，心脏病史19倒，各种原因的脑动脉炎3例．糖尿病史10例，高脂血症史5例，脑瘤卒中史2例，输液反应后1倒，脑蛛网膜下腔出血并发脑血管痉挛者2例，头外伤后2例。在15例合并出血性梗塞患者中发现风心病7例，冠心病、高心病、心肌梗塞4例，另4例无心脏病史，合并房颤8例。

1．2 起病形式 在睡眠及安静体息时发病22例，进餐、家务活动、散步时发病45例，重体力劳动、情绪激动时发病5例。均为急性起病。

1．3 临床表现 出现意识障碍者66例，其中嗜睡12例，拔昏迷23例，中度昏迷21例，深昏迷10例，有明显颅内高压综合征者40例，其中表现为去脑强直3例，出现脑疝29例；偏瘫70例，偏身感觉障碍68例，失语32例，失用10铡，失写9例，失读7例，偏盲10例，抽搐17例，凝视麻痹52例，精神症状13例。在15例出血性梗塞患者中嗜睡4例，昏迷8例，无意识障碍3例。

1．4 CT检查 全部患者在入院前均做头颅急诊cT检查，其中2次CT检查50例，3次18例，4次4例。发病后8小时内发现大面积脑梗塞6例，最短在3小时内即发现大面积梗塞灶。15例出血性梗塞患者有5例在48小时内发现大面积梗塞灶内有小斑片状高密度影。1例在梗塞区发现大块状高密度影。本组病例梗塞面积都在20cm2以上。其中额、颞、顶叶受累29例，颞、顶叶15倒，颞叶lo例，颞、顶、枕叶n例，枕、顶叶2例，额、颞叶1例，额、顶叶4例。15例合并出血性梗塞患者中颞顶叶5例．额颞叶3例，颞叶2例，额颞顶叶5例。

1．5 治疗及预后 本组患者中4例行去骨瓣减压术，存活3例，死亡1例；其余68例经内科保守治疗(脱水降颅内压，脑保护剂等)，死亡21例，其中行溶栓治疗5例，出血3例；1周内死亡14例，多死于原发病如脑疝等；1周后死亡8例，多死于并发症。15倒出血性梗塞中9例好转，6例死亡。存活者早期配合高压氧及康复治疗32例中遗留严重神经功能丧失者12例，遗留轻度神经功能缺失者19例，临床基本痊愈者1例；而早期未行高压氧及康复治疗者18例中，遗留重度神经功能缺失者17例，轻度神经功能缺失者1例。

2 讨论

大面积脑梗塞通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性卒中，但目前诊断标准仍不统一，多数学者应用Adama分型：大面积梗塞为梗塞灶直径≥3cm，累及两个以上解剖部位。杨永利[2]认为梗塞灶直径>4．6cm或其面积>20cm2。本组采用累计两个脑叶，或总面积>20 cm2为标准。大面积脑梗塞好发于60岁以上老年人。本组平均年龄63岁，男女性别差异无显著性。病因多为高血压、动脉硬化、糖尿病及心脏病，活动状态下发病多见，与急性血流动力学改变及心脏或大动脉附壁血栓脱落致动脉主干闭塞有关。本组资料显示，大面积脑梗塞好发于大脑中动脉供血区。大面积脑梗塞常可发生出血性转化。本组15例出血性梗塞均发生在大面积性脑梗塞后，占同期大面积梗塞的21％，与文献报道出血性梗塞可占脑梗塞18％～42％基本一致。多数学者认为，出血性梗塞是由于梗塞后血管损伤和血液再灌注所致，动脉阻塞后，其远端血管缺血、缺氧，致血管内皮细胞肿胀，血管壁受损，加之脑组织软化，失去对血管的支持作用，管壁进一步扩张，动脉阻断及血液断流，其远端动脉麻痹扩张，血栓或栓子本身自溶及使用溶栓药物都可使栓子向远端移动，血管部分再通，高压血流进入已有破损血管内，致血管破裂引起出血。本组15例出血性梗塞患者中7例有明确的风心病，4例为冠心病、高心病或心肌梗塞，8例有心房纤颤，另4例没有明确心脏病史及其它，但不能排除颈动脉粥样硬化斑侠脱落引起的脑梗塞。因此，为了减少大面积脑梗塞及出血性梗塞的发病，预防风湿性心脏病、冠心病及心肌梗塞的发生很重要。同时，本组15例中有14例发现皮质表面有斑点或片状出血灶，其中5例出现在48小时内，9例出现在1周以后。大面积脑梗塞后由于脑水肿及脑梗塞周围组织毛细血管受压而发生缺血、坏死、内皮损伤，病程第2周水肿消退，侧支循环开放，发生坏死的毛细血管破裂引起梗塞周边有斑点、片状出血。因为发生在梗塞区内点片状出血，其出血量小，临床症状多无加重，且多发生在脑水肿消退期，对预后影响不大。如果发生在1周内的出血性梗塞往往预后不良，尤其对发病后4小时内CT已显示大片低密度病灶的患者死亡率更高。大面积脑梗塞早期如果不经妥善处理，其病死率高达80％。存活者病残率高，病残严重。本病的治疗以降低颅内压为主，园脑水肿所致脑疝是早期死亡的直接原因，甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白联合使用有较好的效果。对虽积极内科治疗及因颅内高压而病情进行性加重者，应尽早行去骨瓣减压术。近几年研究发现，如果诊断明确，早期行去骨瓣减压术，配合脑保护剂、高压氧可明显降低病死率和致残率。本组5例通过溶栓治疗，效果差，易导致出血性转化，治疗上不宜应用抗凝及溶栓药物。

参考文献

［1］ Hacke W，Schwab s，Horn M．“a1．‘M alignant’middle cerebra artery territory infarctionl clinical eourde and prognoatie signs［J］．Arch Neur01．1996，53(4)：309-315．

［2］ 杨永利．太面积脑梗塞46倒临床分析口]第四军医大学学报，2005，26(suppl)}57，