一期缝合联合银敷料治疗犬咬伤Ⅲ级创面的临床研究
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[摘要] 目的 探讨一期缝合联合银敷料治疗犬咬伤Ⅲ级创面的临床疗效。 方法 将本院2011年6月～2012年7月收治的50例犬咬伤的Ⅲ级创面患者随机分为实验组与对照组。实验组采用一期缝合联合银敷料方法，对照组按照犬咬伤的常规处理，分别在治疗后半个月、1个月观察实验组与对照组的总体有效率，以及两组的创面愈合时间、换药次数、疼痛评分、治疗费用。 结果 实验组治疗后半个月及1个月的总有效率明显高于对照组，两组之间差异有统计学意义（P
[关键词] 犬咬伤Ⅲ级创面；一期缝合；银敷料
[中图分类号] R646 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0075-03
伴随养犬人数的增加，犬咬伤患者的数量也逐渐增多。依据世界卫生组织的报道，中国的狂犬病发病率占世界第二位，仅排在印度后面。早期处理犬咬伤Ⅲ级创面仍处在两难的境地，若仅清创未及时包扎和缝合，皮下组织和皮肤撕裂严重，伤口较长时间暴露在空气中，容易发生感染，且愈合后产生的瘢痕大[1]。若一期清创缝合，伤口内的细菌和毒素不能排出，感染扩散到深部。银敷料抗菌高效、持久、抗菌谱广、无毒。本院采用一期缝合联合银敷料治疗犬咬伤Ⅲ级创面取得很好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2011年6月～2012年7月收治50例不同位置犬咬伤Ⅲ级创面的患者，从咬伤至就诊时间在12 h内，就诊时全部创面均存在程度不同的渗血或出血，且暴露程度均为严重。排除标准：存在严重的肝、心、肾、精神和免疫系统疾病的患者；存在全身感染的患者；有神经、肌腱、骨及血管损伤，皮肤严重缺损的患者；存在食物或药物过敏史的患者[2]。将50例患者随机分为实验组与对照组，各25例。实验组中，男11例，女14例；年龄6～79岁，平均（45.3±3.7）岁；创面直径3.1～11.3 cm，平均（5.21±0.14） cm；犬咬伤位置：上肢伤9例，下肢伤12例，上下肢混合伤14例。对照组男12例，女13例；年龄8～82岁，平均（46.1±2.8）岁；创面直径2.4～9.3 cm，平均（4.95±0.74） cm；犬咬伤位置：上肢伤7例，下肢伤10例，上下肢混合伤8例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 创面处理方法
依据犬咬伤的处理原则，实验组和对照组均先使用0.9%氯化钠溶液清洗伤口，用碘伏对周围皮肤和伤口进行消毒，再用0.9%的氯化钠溶液及苯扎氯铵溶液彻底清洗伤口，观察周边组织损伤情况及伤口的深度，对于内腔大、外口较小的伤口要将外口扩大，以便引流及彻底清洗，将坏死的组织完全清除，再用0.9%氯化钠溶液彻底清洗伤口，再分别使用不同的方法处理创面[3]。实验组患者使用1%的利多卡因行局部浸润麻醉，再一期缝合创面，间断缝合损伤的肌肉组织和筋膜，不留死腔，在皮下留置由法国优格公司生产的银敷料进行引流（主要成分是磺胺嘧啶银，优拓S.S.D），再间断缝合创面。缝线的针距尽可能放宽，以伤口可以对合为准，既保证了局部组织有良好的血供，又便于引流。缝合2 d后视情况更换或拔出银敷料引流条，每2天换药1次，拔出引流条后的3～5 d进行一次换药，换药时将银敷料盖在缝合后的伤口上，外敷一层纱布。在缝合后的2周进行拆线，对于仍然没有愈合的创面继续用银敷料换药治疗。对照组在创面局部使用0.5%的甲硝唑、阿托品及0.1%雷佛奴尔合成液湿敷并换药，外敷纱布，每天1次[4-5]。
创面处理好以后肌内注射狂犬病疫苗10针（前6天每天1针，在第10、14、30、90天各1针）及狂犬患者免疫球蛋白，以前有狂犬病疫苗免疫史的可以不必注射免疫球蛋白；使用破伤风抗毒素进行半个月的抗感染治疗。术后应用头孢噻肟钠舒巴坦钠2.25 g静滴，每天2次[6]。
1.3 疗效评价标准
在治疗后的半个月及1个月评估治疗并统计有效率。无效：创面愈合≤40%；有效：40%90%。总有效率=（有效例数+基本愈合例数）/总例数×100%。观察比较实验组与对照组创面愈合时间、换药次数及治疗费用。观察两组患者在清洗创面、固定后、使用敷料时及除去敷料时的创面疼痛情况，创面疼痛情况用数字评分量表进行评估。0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛[7-8]。
1.4 统计学分析
采用SPSS 13.0软件处理数据，计量资料采用t检验，数据用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 实验组与对照组创面愈合情况的比较
治疗半个月后，实验组患者创面愈合效率明显高于对照组，两组之间比较差异有统计学意义（P
2.2 实验组与对照组的疼痛情况
实验组患者在清洗创面、固定后、使用敷料时及除去敷料时的疼痛评分均明显小于对照组，两组之间比较差异有统计学意义（P
2.3 实验组与对照组创面愈合时间、换药次数及治疗费用的比较
实验组患者的创面愈合时间、换药次数及治疗费用均明显少于对照组，两组之间比较差异有统计学意义（P
3 讨论
犬咬伤的伤口与普通的外科伤口是有所不同的，有研究指出从狗的口腔分泌物及犬咬伤创口中分离出了二十余种病菌，最常见的病菌有金葡菌、克雷伯杆菌、肠球菌。此外从感染的犬咬伤创口内也培养出了狗口腔内的细菌及人皮肤上的细菌，所以犬咬伤创口感染为一类人畜病菌混合感染，治疗的难度较大[9]。
依据传统的犬咬伤创面处理方法，若出血不严重，局部的早期处理一般要求不缝合、不包扎并暴露。对那些仅仅是抓伤皮肤的表浅伤口，反复消毒冲洗并暴露便可治愈[10]。但是狗咬伤Ⅲ级创面的皮下组织和皮肤撕裂严重，若包扎和清创缝合不及时，创口内的坏死组织、血迹及死腔是良好的培养基，便于病菌的繁殖和生长，创口极易感染，愈合时间增加，且产生的瘢痕较大，影响患者美观和局部功能。
本组研究结果显示，实验组患者的创面愈合时间、换药次数及治疗费用均明显少于对照组（P
银敷料（优拓S.S.D）是由水胶微粒、磺胺嘧啶银和凡士林颗粒组成，黏附于开放的聚酯网上，磺胺嘧啶银浓度为3.75%。两种抗菌因子结合在一起，可以广谱、持久、高效地抗菌，抗菌活性可以保留1周。在狗咬伤创面留置银敷料进行引流，能够彻底将渗出液引流干净，降低创口的感染率，其上的水胶颗粒和凡士林使创口出血少，换药时无痛，保护肉芽组织，促进上皮再生[11]。
犬咬伤患者在犬咬时多受到惊吓，情绪激动，惧怕疼痛而焦虑不安。医生除了安定患者的情绪，指引患者配合医生的处理外，不能忽视患者的疼痛情况。疼痛不但造成患者的躯体不适，还给患者带来心理和精神方面的负面影响，重度疼痛常引起患者失眠、情绪萎靡，影响创面愈合[12]。实验组采用银敷料进行局部换药，在清洗创面、固定后、使用敷料时及除去敷料时的疼痛评分均明显小于对照组（P
总之，一期缝合联合银敷料治疗犬咬伤Ⅲ级创面可以提高有效率，节省治疗费用，加快创面的愈合，缓解患者痛苦，值得在临床推广应用。
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（收稿日期：2013-05-30 本文编辑：郭静娟）