基层医院胫腓骨骨折36例的治疗探讨

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[摘要] 目的 对基层医院胫腓骨骨折治疗情况进行探讨。 方法 对该乡镇医院在2009―2011年36例胫腓骨骨折患者全部以手术治疗、手法复位、夹板外固定和石膏外固定、中草药治疗法等方法治疗。结果 成功治疗31例，满意率达到86.11%，效果令人满意。结论 对于胫腓骨骨折的治疗应把处理胫骨骨折作为重点，对于手法复位要讲究复位方法。

[关键词] 基层医院；胫腓骨骨折；治疗

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）04（b）-0093-02

目前，无论是建筑事业的发展还是日益普及的交通工具，都为小腿创造了大于其他部位的受伤机会，也就让胫腓骨骨折这一常见病和多发病大行其道。对此，业内基本观点是手术治疗，但因此常有钢板外露、骨感染情况以至丧失劳动能力等术后症状的出现。该乡镇医院在2009―2011年共有36例胫腓骨骨折患者被收治，对其全部以手术治疗、手法复位、夹板外固定和石膏外固定等治疗方法，探讨治疗效果，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

该组36例患者中，新骨折患者33 例，陈旧性骨折患者3 例。其中男性19 例，而女性患者为17例。年龄在7～57岁。在其中有2例为儿童患者，左侧患者11例，右侧 25 例。分别有2 h和3个月的受伤时间，3例为开放性骨折患者，32 例为闭合性骨折患者，28例为粉碎性骨折患者。以上患者有3例为糖尿病患者，其他均不存在严重的心血管病病史，术后对这些患者均进行3～5个月的随访。

2 治疗方法

2.1 手术方法

刚板内固定全部采用筋膜覆盖钢板材料，开放性骨折全部采用外固定架固定治疗，骨折对位虽然略微差点，可愈合比较满意，5例患者术后出现骨不连，骨折愈合于二次手术之后，1例患者骨折愈合后取下钢板，在6个月内由于劳动导致二次骨折发生，手术治疗2 例和石膏外固定2 例，均取得满意效果。对2例儿童例胫腓骨骨折患者复位采用反复手法和小钢板固定后，治疗效果也理想。钢板于8 个月后再行取出，术后 6 个月有1例患者因发生钢板断裂外伤而导致二次骨折，采取钢板内固定二次手术迄今还未取出来，除腓骨小头骨折之外，均采用克氏针或钢丝内固定腓骨方式。

2.2 采用手法复位、小夹板外固定方法

有7例患者进行手法复位、小夹板固定等，7例中有1例儿童患者属于青枝骨折，治疗后愈合状况比较理想，没有后遗症出现。胫腓骨下段严重粉碎骨折有3例患者，出现10多块碎骨片。因处于对手术也无法复位考虑，全部骨折愈合和负重均处于正常状态。无经济能力治疗有4 例患者。对于小夹板外固定的患者者关键是掌握加班松紧，一定在肿胀消退前夹板要定期紧，同时要对X线有无错位情况进行复查，限紧夹板要有以消肿后1周为限。

2.3 手法复位，石膏外固定方法

在该组有5例患者，胫骨骨折2例，其腓骨无骨折，胫骨骨折3例，其属于腓骨小头嵌插骨折状态，肿胀不太重，且对线也比较好。对2例胫骨转移患者，采取手法复位前后石膏托外固定方法，另有2例子采取的是石膏托外固定法。依照的固定时间标准是：成人 5 周、儿童 4 周，之后再行石膏拆除同时辅以功能训练，负重3 个月后，均不存在不良反应，治疗效果比较满意。

2.4 中草药治疗法

上述患者的治疗全部采取正骨经验方子，按照当归、土鳖虫、骨碎补、大黄、自然铜、乳香、血竭、没药、续断各等分加以粉碎后， 3 次/d， 5 g/次，对儿童要进行1/3减量。

3 讨论

常规将胫腓骨骨折分为稳定横形、短斜形骨折；不稳定的长斜形、旋形粉碎性骨折这几种类型。也有的以开放性骨折与闭合性骨折来进行分类，粉碎性骨折属于开放性骨折中最为常见的类型，由此就加大了骨折治疗的复杂程度。现今通常采取的手法复位治疗稳定性小腿骨折所代表了多数学者的主张。当前专家意见有争议的焦点主要集中有无必要采取小夹板或石膏托外固定治疗、采用非手术治疗不稳定型骨折以及内固定治疗应用切开复位等。必须深入了解胫腓骨中、上段横截面呈三角形才能够采取手法复位的办法。构成这部分的是由前、内、外三嵴将胫骨干分成内、外、后的3面，前突并向外弯曲的胫骨嵴且有胫骨的生理弧，位于其上端的是胫骨结节。其隆嵴的外形与经骨干混合于胫骨嵴下行至下 1/3 处逐渐失去了，由于经骨干下 1/3 略呈四方形的中、下交界处相对是比较细弱的部位，这里易于产生骨折。胫骨结节和胫骨嵴所代表的是良好的骨性，而整个修复过程必须高度注意生理弧度的恢复与骨性标志。而胫骨下端内侧骨质突出形成的内踝与腓骨下端所形成的外踝共同构成骑在距骨体的上方的踝关节负载的是全身的体重。

当前正处于快节奏的现代生活之中，就面临着骨折在功能性活动中愈合与骨折恢复要在愈合中、前的要求被不断提出来。内、外固定器材等新的材料的涌现层出不穷，也在很大程度上改进了治疗方法和治疗原则，采用内固定或骨外固定器治疗一些复杂的小腿骨折，效果比较好，因此必须牢固掌握好一些基本的原则。选择适应症应该注意，可以把闭合性Ⅰ、Ⅱ度开放性不稳定骨折在6～8 h内完成好，并清创闭合伤口后再行钢板及拉力螺钉等的固定工作，比较理想的是从骨外定器对Ⅲ度开放性骨折及合并感染的开放性骨折进行固定。足够的强度、钢度和一定的弹性是对内固定器材和骨外固定器的基本要求，这样能有效地保证拥有坚强的早期固定，同时还要具备满足各关节功能活动的相关要求，这对于实现负重后的骨断端的压力转导是非常有必要的。还应当尽力将复位骨折、修复缺损以及钢板使用以及对侧产生骨缺损的问题充分解决好，是采用内固定时必须充分注意的。若出现小骨折片实施拉力螺钉固定比较困难的情况，就应把髋骨做髓内植骨手术及时应用等作为应对措施。骨外固定器应用的前提在于骨折整必须复达到基本复位标准才可以。骨折和伤口的愈合会因骨折断面接触> 60%而受到影响。要采用直切口或绕经外侧的弧形切口手术的前提条件，必须具备只有当手术切口位于外侧之际。当在进行筋膜下剥离手术中，一定要做好皮肤血运的保护工作，避免产生切口坏死感染情况的发生。在胫骨外侧置钢板手术进程中，放置橡皮管引流是作为其术后的一个常规，在此情况下，就要求这个时候要在切口处把橡皮管出入口尽量注意要避开，对于切口缝合的张力也是应该尽量禁止的。万一产生切口感染情况的话，就需要马上行局部持续闭式抗菌溶液冲洗引流手术，坚持做到伤口愈合为止。只有当骨折愈合1年后把内固定物取出来。对于术后采用常规持续闭式冲洗引流，需要针对开放性骨折达到 8 h 以上、存在潜在感染源小腿手术野附近或者在完成第1次手术后感染必须再次手术或需要第2次做内固定手术这样3种情况。

一般采取整复固定胫骨骨折手术来处理胫骨干骨折合并腓骨骨折两种情形，一旦情况不稳定产生，以确保稳定性为目的就必须对腓骨加以固定。而采用螺钉固定并于术后包扎长腿石膏来治疗胫骨斜形骨折或螺旋形骨折也是有的学者的观点。这可能严重影响到患者肢体关节的功能练习，钢板拉力螺钉固定是相对好的方法，可以有效地促进关节马上活动与早期下地负重等等情况，应该将各螺孔在骨折线两端0.5 cm以上之处准确进行设置。骨折线是处于前后走向的，可在位于骨折线两端1.0 cm以上的位置进行中央两螺孔的设置，可于胫骨前后设置在两骨折端把拉力螺钉做好，然后再对之后的经钢板或拉力螺钉使用期间，能够明显加大骨折的固定稳定性，同时明显减少钢板的受力程度。就目前来看，虽然胫骨干骨折的各种类型的者都普遍适用锁髓内钉固定，对于多段粉碎性骨折有着特别好的治疗效果，但这要求设备必须齐全，不仅如此，还要求在电视下做闭合复位穿钉和拧入加锁钉的手术，这个操作程度相对来说比较复杂。万一出现有放射线照射到医护人员的情况，其后果比较严重，就应加以保护措施，对放射性损伤操作者的情况要最大程度地进行预防。另外，也存在着粉碎性骨折所致骨缺损修复困难大且并发症也多的情况，对临床推广应用工作难度也大。

4 结论

综上，对于治疗胫腓骨骨折特别要重视处理好胫骨骨折这个问题。特别要纠正彻底骨折端的成角畸形和旋转移位问题，必须尽力将把膝、踝关节的负重功能与发生关节劳损这两方面所造成的影响减少到最低程度。必须认真对待手法复位的技术，其主要依据在于对于具体骨折性质的准确判断，可以略微放宽的在于儿童病例患肢与对侧健肢等这类情况，应着重解决的问题在于成人患肢恢复以及侧健肢的长度和生理弧度等情况。

[参考文献]

[1] 孔志刚， 于海泉， 冯文岭， 等.长骨骨折内固定术后隐性感染的诊断及处理[J].中国矫形外科杂志， 2007， 15（22）： 1688-1690， 1694.

[2] 张靖.交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折 31 例疗效观察[J].中国现代医生，2010，48（10）：147-148.

（收稿日期：2012-12-27）