眼科抗菌药物药理及合理使用
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.13.016
眼科使用的抗感染药主要是抗细菌药、抗真菌药和抗病毒药。抗感染药物是一把双刃剑，用之得当，治病救人，不合理使用，不仅造成浪费，同时会导致耐药菌株的产生和不断增加，使现有的抗感染药物失去作用，重则致人死亡。抗感染药物特别是抗生素在医院中是应用最广泛，消耗量最大的一类药物，在眼科也是如此［1］。随机抽查2011年4月～10月门诊处方700张，抗菌药物的使用率73.725%，其中一联抗生素55.6%，二联抗生素18.125%。
抗菌药物作用机制
青霉素类、头孢菌素类、糖肽类：通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用，属于繁殖期杀菌剂。
喹诺酮类：是一类合成抗菌药，作用点是以细菌的脱氧核糖核酸CDAA为靶点，阻碍DNA回旋酶，造成染色体的不可逆损害，而使细菌细胞不再分裂。属于浓度依赖性抗生素，低浓度抑菌，高浓度杀菌。
氨基糖苷类：主要作用于细菌蛋白质合成过程，使合成异常的蛋白，阻碍已合成蛋白的释放、使细菌细胞膜通透性增加而导致一些重要生理物质的外漏，引起细菌死亡，为静止期的杀菌剂。
甲氧苄啶类及磺胺类：作用机制都是影响细菌的叶酸代谢。甲氧苄啶类抑制二氢叶酸还原酶，阻碍四氢叶酸的合成，磺胺则竟争二氢叶酸合成酶，障碍二氢叶酸合成。两者合用，可使细菌的叶酸代谢受到双重阻碍，因而增大了抗菌幅度，属于慢效抑菌剂。
利福平为半合成广谱杀菌剂，与依赖于DNA的RNA多聚酶的β亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，阻止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程。
大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂。四环素、氯霉素也是通过抑制蛋白质的合成而发挥抗菌活性的。
抗菌药物的分类
时间依赖性：β-内酰胺类、红霉素、阿奇霉素、四环素、克林霉素、万古霉素，这些药物浓度超过MIC的时间越长，效果越好，这些药物只能增加给药的次数来提高MIC。
浓度依赖性：喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素、甲硝唑等，浓度依赖性药物峰浓度(Cmax)或AUC越大，效果越好。眼科主要是局部点眼，结膜囊最大容量35μl液体，所以也只有靠增加给药次数来达到MIC。
抗菌药物分类的意义：恰当的给药时间(t)以及在体内及早达到和维持稳态平衡的浓度(Css)用以制订一般的给药方案［2］。
眼科常见的致病菌［3］
G+菌：表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、分枝杆菌、芽胞杆菌、微球菌，近年来表皮葡萄球菌有上升趋势。
G-菌：包括绿脓杆菌、莫拉菌、假单胞菌、座疮丙酸杆菌、变形杆菌、不发酵G-杆菌、黏质沙雷菌、嗜血流感杆菌等。
目前眼科可选的抗菌滴剂
氨基糖苷类：妥布霉素滴眼液、妥布霉素眼膏、庆大霉素滴眼液。由于庆大霉素眼内或结膜下给药可引起视网膜急性中毒性损害，表现为视网膜严重的缺血性改变，可能引起黄斑坏死，造成视力急剧下降，因此不可用于眼内或结膜下给药。
喹诺酮类：第二代氧氟沙星滴眼液、眼膏，第三代左氧氟沙星滴眼液、眼凝胶，洛美沙星滴眼液、眼凝胶，第四代加替沙星滴眼液等。
大环内酯类：常用红霉素眼膏等。
其他：利福平滴眼液、氯霉素滴眼液、金霉素眼膏等。
眼部一线抗菌药物选择标准
疗效确切：对眼部大部分致病菌敏感，广谱抗菌，同时与全身用药交叉，PAE长，无诱导耐药。
安全性好：全身及局部安全性好，儿童及老年人使用安全，同时对角膜上皮无损伤。价格合理。
眼科抗菌药物合理使用
抗菌药物的合理使用一直是全世界都关注的问题。据报道，近年来广泛应用的喹诺酮类药物大肠杆菌对其耐药已达到50%以上［4］。随着近年来抗生素的滥用，不但造成卫生资源的浪费，耐药菌株的不断增加，也给人们提出了一大难题，以后该用什么抗菌药。所以划分一线抗菌药对于临床具有重要意义。
选择有效的药物、保证疗效：首先掌握不同抗生素的作用机制及抗菌谱，务必使所选抗菌药物与所感染的微生物相适应。当我们在没有做细菌培养条件或来不及培养的情况下特别是基层医院，可考虑兼顾能对这些菌起作用的抗生素。一般来说，对G+菌葡萄球菌，β-内酰胺类第一代≥第二代≥第三代；对G-杆菌三代头孢特别是头孢他啶≥第二代≥第一代。一代、二代头孢对绿脓杆菌无效，糖肽类、万古霉素主要用于各种G+菌包括耐药葡萄球菌、肠球菌。两性霉素、多黏菌素则主要用于真菌感染。
首选一线药物，为后续治疗留下余地：头孢唑林是治疗G+菌感染最广泛的一代头孢，头孢唑林联合妥布霉素或氟喹诺酮类是治疗原因不明或者多种细菌感染的合理选择。头孢他啶、万古霉素只能作为备用药物，用于其他药物无效的眼部感染。
考虑细菌对药物的耐药性，避免药物滥用而引起的广泛耐药，防止不良反应，特别不适当的联合用药，选择联合用药时，重视联合用药的合理性，无关或拮抗作用的联合不选，选具有协同或累加效应的联合用药。
药物经济学合理：临床医生不要有求新求贵的思想，控制新药，尽量使用老药，用最小的成本获得最大的效果。
抗菌滴眼液的不良反应
抗菌滴眼液的不良反应除了抗生素本身的不良反应之外，还有滴眼液当中附加的等渗剂、调节pH值的缓冲剂引起的刺激性，防腐剂苯扎氯铵等引起的安全性问题。如氨基糖苷类对听神经、对肾脏的损伤，以及引起的过敏反应；氯霉素酯溶性高与血浆蛋白结合率低，因而使其眼内通透性高，不良反应主要以造血系统最为严重，有报道局部点眼2～3个月后引起再生障碍性贫血。苯扎氯胺广泛用作滴眼剂的防腐剂，经研究其对角膜内皮有损害［5］。
滴眼剂的药动学与正确给药
血-眼屏障：眼局部用药后的吸收包括眼内吸收及全身吸收。结膜囊给药后药物主要通过角膜进入眼内，结膜囊吸收很少，药物能否到达眼内大多取决于其角膜穿透性，角膜穿透性受角膜的结构和性质，药物的分子结构和性质及滴眼液配方的影响。一般来说脂溶性高，分子量小的的药物容易通过血-眼屏障进入眼内，混悬性滴眼液角膜透性极差，不能透过角、结膜，无全身吸收。结膜囊最多可容纳33μl左右液体，滴眼液每滴平均39μl左右，所以患者每次点眼只需1滴，点多既造成浪费，也不利于吸收。滴药后的头几分钟是药物在泪液中丢失的高峰时间，70%～80%滴眼液经鼻黏膜吸收而代谢，不经过首次代谢，滴眼液的剂量视为静脉药物剂量。
滴眼剂正确的给药方法：滴眼后需闭眼并用手指压迫泪囊部1～2分钟，使用2种以上的滴眼液时需间隔5～10分钟左右，原则上希望发挥最大疗效的应后滴，抗生素滴眼液与其他眼液同时使用时，抗生素滴眼液应在后滴，这与静脉给药抗生素需先用以便快速提高血药浓度有一定区别。混悬性滴眼液如典必舒滴眼液不易溶于水，吸收慢，后滴。滴眼液和眼膏合用时，眼膏排斥水溶性滴眼液，所以眼膏要后点或睡前使用。单剂量包装的滴眼剂不含防腐剂，避免了防腐剂对角膜上皮的损伤，术前使用可避免交叉感染。多剂量包装的滴眼剂开封后使用在无污染的情况下应不超过1个月，医院病房用滴眼剂一般开封后1星期应丢弃，并防止交叉感染。
2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动也再次向我们敲响了警钟，合理用药是临床医疗治疗的关键环节，合理的使用抗菌药物对于疾病的治疗，减轻不良反应，避免药源性疾病的发生，节省卫生资源都起到积极作用，也体现了医院的医疗质量水平。医院的医、药、护理人员应掌握抗菌药物的作用机制、抗菌谱、临床应用及不良反应，明确诊断，重视患者的疾病过程，首选一线抗菌药物，限制性使用二线抗菌药物，严格管制三线抗菌药物，从而进一步提高临床合理使用抗感染药物的水平。
参考文献
1 张明雄,黄建,等.我院486例住院患者抗感染药物使用分析［J］.中国药师,2004,7(5):367.
2 陈新谦,金有豫,汤光,主编.新编药物学［M］.北京:人民卫生出版社,2011:34-105.
3 陈晓莲,刘杏,钟兴武.急性细菌性结膜炎致病菌和药物第三性分析［J］.中国实用眼科杂志,2005,23(3):319-322.
4 汪复.感染性疾病与抗菌药物治疗［M］.上海:上海医科大学出版社,2000:226.
5 金有豫.药物不良反应［M］.北京:人民卫生出版社,1993:853-859.