局部小切口在颧骨复合体骨折治疗中的应用
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摘 要 目的：探讨应用局部小切口治疗颧骨复合体骨折的可行性，评价疗效。方法：对20例经手术治疗的颧骨复合体骨折进行回顾性研究，总结手术入路及术中显露情况，同时通过影像学资料比较骨断端复位效果。结果：通过眶周皮肤小切口和口腔前庭沟黏膜切口入路对颧骨复合体骨折治疗，手术创伤小，手术时间缩短，手术简化，骨断端显露和固定方便，可达到解剖复位和稳定的内固定，无面神经损伤或面部凹陷等并发症。结论：应用局部小切口治疗颧骨复合体骨折效果良好。
关键词 颧骨复合体 骨折 手术治疗
资料与方法
回顾性研究近2年来收治颧骨复合体骨折患者20例，年龄17～58岁，男14例，女6例。16例为交通事故，4例为打架斗殴。均以颌面部三维CT重建的影像学资料作为诊断依据，Zingg分类均为Ⅱ类。
手术入路及显露：本组根据骨折的部位选择应用眶周皮肤小切口和（或）口腔内前庭沟黏膜切口，其中眶周皮肤切口包括眶外侧缘皮肤切口和下睑缘皮肤切口。眶外侧缘切口位于眉弓外下方，显露颧额缝。下睑缘皮肤切口位于下眼睑睫毛下1～2mm处，平行于下睑缘，显露眶下缘初骨折断端。口腔前庭沟黏膜切口位于伤侧磨牙前上颌前庭沟黏膜，显露颧牙槽嵴。
复位与固定：通过口腔内入路处撬动移位的颧骨体，用力方向为内、上，通过眶外侧缘切口及下睑缘切口处评价复位效果，同时参照对侧面部凸度评价复位情况。骨断端达到解剖复位后，首先通过眶外侧缘手术入路对颧额缝处骨断端行坚强内固定，然后分别通过睑下缘入路和口腔内入路分别固定眶下缘处骨断端和颧牙槽嵴处骨断端。术中需严格遵守坚强内固定原则，保证固定的稳定性。术中行内固定同时密切注意骨断端是否发生再移位。
手术切口及术区处理：眶周切口部位彻底止血后，通过缝合恢复骨膜的连续性，皮下及皮肤已美容外科原则缝合，关闭创口。口腔内黏膜切口对位缝合。术后24小时内术区间断冷敷以减轻术区的渗出及软组织水肿，眶周区需加压包扎1周，以恢复骨膜及表情肌的再附着。
术后复查颌面部三维CT，随访3～9个月。
结 果
手术耗时：手术计时从切开至缝合完毕，耗时64～110分钟，平均86.3分钟。
疗效：本组术后5～7天出院，黏膜及皮肤切口甲级愈合。术后面部外形突度及对称性恢复满意。颧骨复合体各骨断端未触及明显台阶感。经术后CT复查，18例骨折断端复位良好，2例颧骨颞突与颞骨颧突部位对位略差。
随访结果及术后并发症：术后3个月，开口度均达到35cm以上，咬合功能恢复至伤前水平。术后6个月，眶周皮肤手术切口处余留线状瘢痕，瘢痕与皮纹相似，颜色及质地与周围皮肤接近，19例患者对此满意。1例因下睑缘处瘢痕区凹陷，经再次手术切开皮肤及皮下，重新对位缝合后3个月复查，效果满意。
讨 论
颧骨复合体骨折的手术入路：头皮冠状切口位置较隐蔽，对美观影响程度小，骨折断端可充分显露，手术操作方便并可同期取骨，主要适用于骨折断端移位明显的复杂、陈旧性骨折。然而，此切口可能导致局部秃发、感觉异常、颞部凹陷及面神经损伤等术后并发症，另外头皮切口出血较多。在实际的复杂病例中，除选择头皮冠状切口外，还常常选择上颌前庭沟切口作为补充。局部小切口主要用于骨折部位移位不严重病例，或者作为进行眶缘以及眶底手术的切口。单一的局部小切口如口内小切口径路、经皮径路多为间接复位所采用，具有一定的盲探性，其复位情况多依靠术者的经验确定，由于术中不能直接了解复位情况，常需术后再拍摄X线片或CT来确认。
本组显示联合应用眶周眉弓外小切口、上颌前庭沟黏膜切口可以顺利完成Zingg Ⅱ型的颧骨复合体骨折，与头皮冠状切口相比，此手术入路具有损伤小，手术时间缩短，并发症少，如面神经损伤、秃发和颞部凹陷等。另外局部小切口可以比较直接的显露骨折断端，避免了广泛分离，从而避免了较长时间的术后面部表情肌再附着过程，更符合功能性外科和微创外科的原则。进一步总结发现大多数不伴有眶底骨折非陈旧性的Zingg Ⅱ型的颧骨复合体骨折通过眉弓外切口和上颌前庭沟切口可以完成复位，并达到相对较稳定的固定。此类型病例，术中需通过触诊眶下缘以确定骨台阶感消失，通过眉弓外侧切口和前庭沟切口直视下确认颧额缝和颧牙槽嵴处的骨折断端解剖复位，即行两点的坚强内固定，如术后避免过度张口或受较大的外力，基本可以保证颧骨体在比较稳定的位置上愈合。眶周小切口所导致的术后并发症中，下睑缘处的瘢痕和术后下睑外翻是最让临床医生和患者难以接受的【sup】［1］【/sup】。准确把握适应证，部分病例可以选择省略下睑缘处皮肤切口。
颧骨复合体骨折伴眶底骨折时，常常需要同期行眶底的修复。此类型病例需要通过睑下缘切口入路以显露眶下缘并植入材料以修复眶底【sup】［2］【/sup】。为避免眶下缘处瘢痕挛缩和术后下睑外翻，术中必需达到准确的分层缝合，特别是骨膜切口的关闭，同时眼睑皮肤的对位精细缝合也至关重要。文献报道睑内结膜切口入路可以完成眶下缘处骨折断端的固定和眶底的修复【sup】［3］【/sup】。
内镜辅助复位和固定颧骨复合体骨折是近年对颧骨、颧弓骨折治疗的一大改进。通过颞部更隐蔽的部位做小切口，内镜辅助复位，利用特殊的器械完成内固定。
参考文献
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