格式化护理记录本在护理管理质量中的应用
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【摘 要】 目的：提高护理管理质量，使护士长在执行各项护理工作中做到规范化、程序化。方法：护理部根据每年检查中存在的问题，结合全院各科情况，将各科记录本统一格式和内容及记录时间，在年初护士长例会上发放，统一讲解书写要求。结果：护理部在每月质控检查中，发现各科记录内容齐全，字迹工整，工作扎实，不走形式，同时减少了护士长的书写时间。结论：各种记录本合格率由原来的80%提高到100%。
2010年3月至2012年1月，我院护理部在开展优质护理服务的同时，针对原有各种护理记录本存在的问题，对各种护理记录本的书写进行了格式化管理，使护士长思路清晰，工作有条不紊，忙而不乱，按时完成各项护理管理工作，帮助新上岗护士长更加快速适应护理管理工作。
我院每月护理部质控检查结果显示，各种记录本合格率由原来的80%提高到98%～100%，消除了各种记录不及时，内容不全、不完整、有漏项、字迹潦草甚至应付检查等现象。现将我院格式化后的各种记录本记录格式汇报如下。
1 护士长手册记录本记录格式
（1）年计划：年初按照护理部计划，结合各科实际情况制定表格落实内容、措施、完成情况。（2）季安排：根据年计划，安排每季度工作内容。（3）月工作重点：如第一周业务学习，第二周业务查房，第三周召开工休座谈会，第四周操作培训考核。（4）每周具体工作内容：周一行政查房；周二检查护理文件书写；周三业务学习；周四查基础护理与专科护理落实情况；周五业务查房；周六上午检查各项工作落实情况，制定下周计划。周日及周六下午按医院规定休息。（5）日工作程序：护士长根据本科工作特点、工作性质安排每天工作。（6）完成项目打√，未完成者及时安排完成时间。
2 护士长行政查房记录
每周1次，空格设置根据查房内容设计
表格内容：
时间：_______地点：_______ 主持人：_______
参加人员：_______
查房内容：
（1）劳动纪律；_______（2）着装；_______（3）A.P.N各班工作落实；_______（4）责任护士工作落实；_______（5）护理员工作落实；_______（6）护工工作落实；_______（7）服务态度；_______ （8）无菌技术操作；_______（9）消毒隔离；_______（10）Ⅰ级护理及危重病人护理；_______（11）护理安全落实；_______（12）其他_______。
3 护士长业务查房记录（每月2次）
表格内容：_______
时间：_______地点：_______主持人：_______
参加人员：_______护士长：_______主管护师：_______
护士：_______
责任护士：_______
查房者：_______
责任护士介绍病情及护理情况：_______患者姓名：_______床号：_______
护理级别：_______
医疗诊断：_______
阳性症状、辅助检查：_______
特殊治疗用药：_______
特殊护理措施：_______
现存护理问题：1.……2.…… 3.……4.……
措施：1.……2.…… 3.……4.……
责任护士希望解决的问题：1.……2.……
病人要求：1.……2.……
查房者指导意见：……
4 工休座谈会记录（每月一次）
时间：_______地点：_______
参加人员签名：_______主任：_______护士长：_______
护士：1.……2.…… 3.……4.……
患者：1.……2.…… 3.……4.……
主持人发言：……
病人发言：1.……2.…… 3.……4.……
护士长总结：
问题：1.……2.…… 3.……4.……
反馈时间：_______反馈部门：_______解决时间：_______
记录人：_______
5 护理绩效考核记录本
内容：
科别_______姓名_______年度考核成绩_______
项目：根据各医院绩效考核制度、内容及实际情况设定。
时间：1～12月（纵横排列月份）。
月考评成绩：_______本人签名：_______
年度考核总成绩：_______
6 讨 论
在未应用格式化护理记录本之前，由于受知识层面、工作经验、专业技能等许多因素的影响，各种护理记录本的书写不尽人意，给护理管理带来一定的困难。使用格式化护理记录本以后，极大地减轻了护士长的书写压力，减少了护理工作的书写时间，让护士长有更多的时间和精力参与病房的行政管理和业务指导，让护士有更多的时间服务临床，同时使全院护理记录有了统一模式，统一检查标准，便于管理及工作改进，各种记录本得以整齐美观地存档保留，从而使护理质量的管理达到良性循环。
业务学习记录、操作培训记录、考核记录、护理安全措施检查落实记录、护理部主任查房记录等也都统一了内容、格式，规范了书写要求。
参考文献
[1] 李继平.护理管理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：91.
[2] 中华人民共和国卫生部.临床护士实践指南[M].北京：人民军医出版社，2011：98.
[3] 郭晓玲，乔秋霞.浅谈护理差错事故发生的原因及对策[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（18）：94—95.
[4] 周江红.应用信息化护理管理系统创建优质护理模式病房[J].卫生职业教育，2011，29（10）：135—137.
[5] 雷巧玲.创新模式与优化流程推进优质护理服务[J].护士进修杂志，2011，26（18）：25.