全科医生规范化培养骨科培养要求(三)
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骨关节炎
骨关节炎是由多种因素，相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力。中老年多发，女性多于男性。
骨关节炎分类与病因①原发性骨关节炎：多发生于中老年，病因不明，与遗传和体质及环境因素有一定关系。②继发性骨关节炎：多发生于中青年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天疾病。
症状和体征①关节疼痛及压痛：初期，轻/中度、间断痛；晚期，出现持续性疼痛或夜间痛，关节局部有压痛伴关节肿胀时尤为明显。②关节僵硬：晨僵活动后缓解，气压低或湿度大时加重。③关节肿大。④骨摩擦音（感）多见于膝关节。⑤关节无力、活动障碍，行走时软腿或关节绞锁不能完全伸直或活动障碍。
实验室检查 血常规、蛋白电泳、免疫复合物血清补体等，一般在正常范围。伴有滑膜炎时，c反应蛋白（cRP）和血细胞沉降率（ESR）可轻度升高。
X线检查 非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成，或伴不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。
膝关节骨关节炎诊断标准 ①近1个月内反复膝关节疼痛；②x线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC
符合①+②条或①+⑧+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条诊断膝关节骨关节炎。
髓关节骨关节炎诊断标准近1个月反复髋关节疼痛；红细胞沉降率≤20mm/小时；x线片示骨赘形成，髋臼缘增生；x线片示髋关节间隙变窄。
满足①+②+③条或①+③+④条诊断髋关节骨关节炎。
治疗
治疗目的
减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。
治疗原则非药物与药物结合必要时手术治疗。
治疗应个体化结合患者自身情况选择合适治疗方案，如年龄、性别、体重、危险因素、病变部位及程度。
骨肿瘤
发生于骨骼或其附属组织的肿瘤为骨肿瘤，凡是发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移性肿瘤，统称为骨肿瘤。
骨肿瘤的临床表现男性稍多，原发性良性肿瘤比恶性多见。肿瘤的发生与年龄有一定的关系。解剖部位对肿瘤的发生也有重要的意义。
许多肿瘤常发生于生长活跃的部位，如股骨下端、胫骨上端、肱骨上端等，骨骺通常很少受影响。
全身症状 ①良性骨肿瘤多无明显症状；恶性骨肿瘤：早期无明显症状，晚期有食欲不振、精神萎靡、消瘦、贫血、恶病质，局部症状为疼痛。②良性肿瘤：无痛或疼痛不重；恶性肿瘤：早期为间歇性，渐为持续性，夜间明显，晚期疼痛加重，需服强止痛药。局部症状为肿胀及功能障碍。③良性肿瘤：肿块生长缓慢，不易发现，肿块对周围组织影响小，很少引起关节活动障碍。
轻微外伤引起病理骨折常常是良性骨肿瘤的首发症状，也是恶性骨肿瘤、骨转移癌的常见并发症和单纯外伤骨折一样有疼痛、肿胀、畸形、异常活动。
良型骨肿瘤 界限清楚，密度均匀。生长缓慢，多为外生性生长，膨胀性生长导致皮质变薄。
恶性骨肿瘤 生长迅速，病灶部规则，密度不均，界限不清。在骨破坏区有不规则虫噬样改变或筛孔样改变。骨皮质外多有Codman三角，或“葱皮样”改变，或“日光射线”现象
治疗 良性骨肿瘤可手术清除病灶。
手术治疗 ①切除术：局部切除.适应证为良性骨肿瘤及低恶骨肿瘤。在肿瘤体边缘外，切除范围在反应骨外1cm以上。②截肢术：只有截肢才能彻底切除全部恶性骨肿瘤，保肢术后功能较截肢后安装假肢功能差。③低恶骨肿瘤复发有恶变倾向，对于经济条件差，应行肢体解脱术或关节离断术。
非手术治疗 化疗、放疗等。
骨结核
骨结核大多是由肺结核继发的。但也有患者没有肺结核病史，属于结核菌的隐匿性感染。结核菌大多首先发生在肺部，在肺部感染后通过血液的传播可以到全身很多系统去，可以导致骨骼系统结核、泌尿系统结核、消化系统结核等。所以，骨结核不是单纯的病变.是全身疾病在局部的表现。
骨关节结核分骨结核、滑模结核和全关节结核3种，这对诊断、治疗方案的选定和预后的判断有指导意义。
诊断 骨结核早期诊断比较困难，应根据病史、体征、影像学、结核菌培养、病理组织、血检查，流行病学等资料进行综合分析诊断。
病史 骨关节结核起病多较缓慢，全身症状隐蔽，患者可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等。仅有少数病例除上述症状外呈现急性发作，高热39℃左右，易与其他急性感染混淆。既往或现在同时有肺结核、胸膜炎、淋巴结核或泌尿系统结核等，与结核患者有密切接触史或者家族有结核病者，将有助于诊断。
局部症状与体征
功能障碍：通常患者的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。为了减轻患部的疼痛，各关节常被迫处于特殊的位置，如肩关节下垂位、肘关节半屈曲位、髋关节屈曲位、踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌，胸椎或腰椎结核者肌肉保护性痉挛，致使弯腰困难而小心蹲拾物等特有的姿势。
肿胀：四肢关节结核患者局部肿胀易于发现，皮肤颜色通常表现正常，局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大，肢体的肌肉萎缩，患病关节多呈梭形。脊柱结核因解剖关系，早期体表可无异常发现，随着病变发展，椎旁脓肿增大并沿肌肉间隙移行至体表，寒性脓肿可出现于颈部、背部、腰三角、髂凹和腿根部等。如脓肿移行至体表，皮肤受累，可见表皮潮红，局部温度也可增高，有的甚至穿破皮肤形成窦道。同时患者多出现低热，局部疼痛加重。寒性脓肿出现时有助于骨关节结核的诊断。
疼痛：初期局部疼痛多不明显，待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根，如腰椎结核会出现肋间神经痛，腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛，单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛就会加重，往往这时才引起患者的注意。为了减轻疼痛，患部肌肉一直处于痉挛状态，借以起保护作用。当患者改变时，尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的保护时，疼痛更加明显，小儿常表现夜啼等。
畸形：随着病变发展，骨关节和脊椎骨质破坏，上述特有的姿势持续不变且进一步发展，关节活动进一步受限而出现畸形，脊柱结核多出现成角后凸畸形。
实验室检查
血常规 患者常有轻度贫血，多发病灶或长期合并继发感染者，可有较严重贫血。10%患者白细胞计数可增高，混合感染者白细胞计数明显增加。
血沉在病变活动期一般血沉都加速，但也可正常。病变静止或治愈者血沉将逐渐趋于正常，这对随诊有意义。但是本项检查非特异性，其他炎症或恶性肿瘤也可使血沉加快。
结核菌素试验 未接种过卡介苗的
结核菌培养 采用改良罗氏培养基培养约需时3—8周，其阳性率为50%左右。
病理组织检查采取病理组织标本时，有报告认为在滑膜上取肉芽组织，在骨骼X线片显示囊样病灶处取活体组织，其阳性率高。结核菌培养和病理组织学检查同时进行，互为补充核对，可提高其确诊率70%—90%。
影像学检查
骨关节结核的基本x线表现 骨质破坏、关节间隙狭窄、周围软组织肿胀，除合并感染和修复外，骨质硬化少见。
骨关节结核典型的CT表现 ①多发骨破坏，边缘环绕骨硬化缘；②脓肿形成，部分脓肿边缘可见钙化，增强后见边缘环行强化（称之为“边缘”征）；③软组织内形成钙化及死骨。
脊柱结核典型的MPI表现 ①椎体骨质破坏和椎体骨炎；②椎间隙破坏。裂隙样强化；③椎旁及硬膜外脓肿，增强后脓肿壁呈环行强化，后纵韧带呈线条样强化。
治疗 目前常用的一线药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。二线药物包括丁胺卡那霉素、卡那霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺和对氨柳酸等。异烟肼具有最强的早期杀菌作用，预防药物产生耐药性最好，口服吸收快。