胃切除术后早期急性非结石性胆囊炎9例临床分析

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【摘要】 目的 探讨胃切除术后早期急性非结石性胆囊炎的病因及其合理的诊疗方法。方法 回顾性分析9例胃切除术后早期早期急性非结石性胆囊炎患者的临床资料。结果 5例行胆囊切除术，2例行B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术，保守治疗2例；全组死亡1例，延误诊断5例。结论 熟悉早期急性非结石性胆囊炎病因及发病特点、临床表现，结合超声和CT检查有助于早期诊断。早期诊断、个体化治疗是提高治疗率、降低病死率的关键。

【关键词】 胃切除术； 急性非结石性胆囊炎； 诊断； 治疗

胃切除手术已广泛应用于胃、十二指肠良恶性疾病的治疗，锦州市开发区医院及锦州市中心医院于2005年1月-2011年6月间共行胃切除术431例，术后早期（2周内）并发急性非结石性胆囊炎（Acute acalculous cholecystitis, AAC）9例，发病率2.1%。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者9例，男8例，女1例。年龄42～76岁，平均60.2岁。因胃癌行根治性全胃切除术3例、根治性远端胃切除术4例，胃良性溃疡并上消化道出血行胃大部切除术2例。合并高血压病6例、糖尿病4例。既往均无胆道疾病史，术前肝、胆超声均未见结石和其它病变。术后均行胃肠外营养（TPN）治疗4～8 d（平均6.5 d）。AAC发病于术后4～13 d（平均6.6 d）。

1.2 临床表现及实验室检查 临床表现：6例表现为右上腹痛，其余3例上腹疼痛症状不显；畏寒发热5例，黄疸3例。实验室检查：全组患者均有右上腹压痛，Murphy氏征阳性7例，4例可触及肿大胆囊。全组均有白细胞增高(>10.0×109/L)，血清总胆红素增高2例。

1.3 诊断及治疗 9例患者均行超声检查，提示胆囊增大、胆囊壁增厚，且胆囊内均未见结石，其中胆囊周围积液6例。行CT扫描提示胆囊呈急性炎症改变2例。发病后确诊时间1～5 d（平均2.3 d）。对2例无腹膜炎体征、B 超提示无明显胆囊周围积液者先行非手术治疗；5例急诊行胆囊切除，2例因一般状况差、合并症重行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）。

2 结果

非手术治疗2例治愈。5例行胆囊切除术患者经手术及病理检查证实均为AAC,其中蜂窝织炎性胆囊炎2例，坏疽性胆囊炎3例，伴穿孔2例；术后并发症切口感染1例；1例术后2 d死于感染性休克、多器官功能衰竭。行PTGD治疗2例患者经置管抽吸淤积胆汁后病情逐渐好转，于术后2～3周拔管后治愈。

3 讨论

AAC是指胆囊有明显的急性炎症而其内无结石的独立临床病症, 具有起病急、进展快、易坏疽、易穿孔等特点，近年来发病率有增多趋势［1-2］，而其作为胃切除术后少见但较严重的并发症之一，大部分病例发生时间距原手术时间较短，临床表现不典型，容易与胃手术以后常见的十二指肠残端瘘、吻合口瘘、腹腔残余感染等并发症混淆，常致诊断延误而造成严重后果。本组9例患者开始发病均未考虑到“急性胆囊炎”，而是不同程度考虑为前述几种并发症，后经B超检查发现胆囊肿大明显、胆汁瘀积，才明确诊断。因此，笔者认为，对胃切除术后本病的发生及其临床表现要有必要的认识，本病较多发生于术后开始进食时或进食的近期，如出现右上腹部不适、有类似“胆囊炎”发作症状时，就要考虑本病可能，结合B超、CT、血常规等检查，一般不难作出诊断。

AAC的病因和发病机制尚未完全阐明，多数学者认为，可能与胆汁滞留、胆囊壁血运障碍、细菌繁殖和感染有关。而胃切除术后AAC发病的因素也是多方面的：(1) 迷走神经干被切断及清除腹腔淋巴结时损伤交感神经节、术后长期禁食TPN应用使促胆囊收缩素(CCK)分泌减少，均可导致胆囊收缩无力、Oddi氏括约肌张力增高，胆汁淤积；（2）胆管周围淋巴结的清扫引起胆囊供血血管痉挛，使胆囊壁缺血；（3）消化道生理的改变也会影响胆囊胆管的排空；（4）胃切除后十二指肠、上段空肠及输入袢空肠内细菌增多，胆道逆行感染机会增多等。目前研究认为，急性胆囊炎的发病以前两种因素居多，尤以迷走神经干及交感神经节的损伤为主要发病因素［3］。

对全身症状较轻、无腹膜炎表现、B超等检查提示无胆囊周围积液的患者可试行非手术治疗,包括病因治疗、纠正水和电解质平衡失调、足量敏感抗菌素应用、利胆治疗等，并作为积极的术前准备。本组中有2例经非手术治疗痊愈。当动态观察患者腹痛加剧、体温上升、腹膜炎出现或加重等情况应及时中转手术，因病程超过48 h以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加,术后并发症与死亡数亦明显增多［4-5］，故手术应尽量争取在发病后 48 h内完成。由于短期内患者要经受第2次手术，手术应以简单、有效为原则,首选胆囊切除术，有条件可行腹腔镜胆囊切除术。

如果病情危重，可行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD），本操作的要点包括在超声导引下，经前外侧入路经皮、经肝在胆囊床的上13处进入胆囊，以免胆汁渗漏，然后放入5～8F猪尾巴导管，经造影确定导管位置后便可行重力胆囊造瘘引流，所获得的胆汁标本可行细菌涂片、染色、需氧及厌氧培养。以后又有关于经皮直接穿刺胆囊引流治疗本病的报道，由于胆囊与腹壁已有粘连，故此操作既避免了胆汁渗漏，也不会发生经肝穿刺可能引起的出血。台湾长庚医院Hwang等［6］介绍了用此方法治疗6例术后AAC的经验，患者均顺利恢复，无胆囊炎复发。此方法安全、简单、有效,可为患者恢复创造条件,为择期手术赢得机会［3］。因此，主张对疑有本病的患者尽早利用此项技术，越早越好；但是由于疾病本身的特点，当胆囊壁发生大片坏疽时仍难免不治，因此，主张凡采用了各种胆囊穿刺造瘘者，如果引流后病情继续恶化时仍应立即行开腹手术。此时，往往由于已发生了胆囊大片坏疽，不切除胆囊无法控制继发的败血症和感染性休克。

总之，加强对本病的认识，早期诊断、个体化治疗才是提高其治愈率和降低病死率的关键。

参 考 文 献

［1］ 黄志强.黄志强胆道外科［M］.济南：山东科学技术出版社，2000：355.

［2］ 陈颢珠.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005:2043.

［3］ 李可洲，田伏洲，周庆贤,等.胃切除术后急性胆囊炎的微创治疗［J］.中国普通外科杂志，2006,15(9):682-684.

［4］ 丘云峰,陈晓军,田发林,等.急性非结石性胆囊炎的诊断及治疗（附90例报告)［J］.外科理论与实践,2003,8(1):148-149.

［5］ 赵福龙,武林枫,代文杰.老年人急性非结石性胆囊炎36例临床特点分析［J］.中国现代普通外科进展,2007, 10(4): 310-312.

［6］ Hwang T L, Chen M F. Percutaneous gallbladder drainage for acute acalculous cholecystitis during total parenteral nutrition. Br J Surg, 1992,6(79):273.