肾嫌色细胞癌的螺旋CT和MRI诊断价值
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【摘要】目的：探讨肾嫌色细胞癌的CT和MRI表现，提高其诊断符合率。方法：回顾性分析13例经手术和病理证实的肾嫌色细胞癌的CT和MRI影像资料。结果：CT检查13例，平扫呈软组织密度，大部分有分叶，肿瘤内部常见条状、小片状低密度影或星形低密度影，增强扫描皮髓期肿瘤强化低于肾皮质，而高于肾髓质。MRI检查4例，均见低信号包膜，CT平扫肿瘤内条状、小片状低密度影， T2WI脂肪抑制呈高信号，星形低密度影，T1WI为低信号，T2WI脂肪抑制为低信号。结论：肾嫌色细胞癌属少血供病变，CT强化表现配合MRI显示肿瘤内信号改变有助于肾嫌色细胞癌的临床诊断。
【关键词】肾肿瘤；嫌色细胞性；体层摄影术
文章编号：1009-5519（2008）07-1048-02 中图分类号：R445 文献标识码：B
肾嫌色细胞癌(chromophobe cell renal carcinoma， CCRC)是肾癌中不常见的一个类型，约占肾癌的5%，由Thoenes[1]1985年首先提出其为一独立类型的肾细胞癌，其形态学和组织遗传学与传统的透明细胞癌明显不同，较其它类型肾细胞癌的预后好。关于CCRC影像表现报道较少。本文回顾性分析13例肾嫌色细胞癌的CT和MRI表现，报道如下。
1 资料与方法
收集我院2000年6月~2007年12月经手术及病理证实为肾嫌色细胞癌的病例13例，其中，男5例，女8例，年龄35~74岁，平均57岁。因腰背部酸痛就诊4例，间断性肉眼血尿首诊1例，体检发现8例。
本组所有病例均进行了CT平扫加双期增强检查（皮髓质期、实质期），有2例加做了肾盂期。其中4例同时进行了MRI检查(2例进行了平扫＋增强检查)。CT扫描使用Siemens Somatom 4层螺旋ct仪，层厚≤5 mm，间距为1.5 mm。mri扫描使用Siemens Magnetom Vision Plus 1.5T MRI扫描机，层厚5 mm，间距5 mm，扫描序列为SE序列轴面T1WI(TR500ms，TE18 ms)、T2WI加脂肪抑制(TR4000 ms，TE 100 ms)，冠状面T1WI(TR 500 ms，TE 20ms)。
影像资料分析：由2名经验丰富的放射科医生对图像进行回顾性读片，重点观察肿瘤的生长部分、生长方式、形态、均质性、平扫及强化后表现，对周围组织侵犯及远处转移情况。
2 结果
本组13例共有13处原发肿瘤病灶，均为单发的肿瘤病灶，其中1例出现肝转移，肿瘤的最大径为2.5~13.5 cm，平均4.5 cm。病灶位于左肾9例，右肾4例。病灶边缘规则4例，呈分叶状及局部呈分叶状9例。
2.1 CT表现：13例病灶均呈膨胀性生长，肿块边界清晰，5例周围可见假包膜形成，所有肿瘤均累及肾皮质及肾髓质，CT平扫时， 3例肿瘤呈均匀等密度，3例呈略高密度， 7例内部密度不均匀，其中4例内见条状、小片状或星状低密度影，2例内见斑片状钙化，1例见坏死出血及肝转移。增强扫描皮髓期时，所有病灶均有不同程度强化，但密度均低于肾皮质，高于肾髓质，其中2例病灶CT值分别为110 HU，120 HU，对应肾皮质CT值为210 HU，226 HU，余肿瘤CT值65~95 HU，对应肾皮质CT值为150~215 HU。增强扫描实质期时，3例肿瘤CT值同皮髓期，8例肿瘤CT值较皮髓期稍增高，2例肿瘤CT值较皮髓期稍减低，但所有病灶对照同期肾实质，均呈明显低密度。其中2例做了肾盂期扫描，肿瘤CT值较实质期均明显降低。4例肿瘤平扫内见条状、小片状或星状低密度影增强后各期均未见强化，另有3例平扫时肿瘤呈均匀密度，增强后内部出现条状或小片状不强化低密度影。 2.2 MRI表现：4例病灶均显示瘤周低信号假包膜，2例T1WI呈等信号，T2WI脂肪抑制呈高信号，2例T1WI呈稍低信号，T2WI脂肪抑制分别呈低信号和高低混杂信号，其中1例CT平扫时显示肿瘤内条状及小片状低密度影，在T1WI显示为稍低信号，在T2WI脂肪抑制显示为高信号，其中1例CT平扫显示肿瘤内星状低密度影，在T1WI显示为低信号，在T2WI显示为低信号，2例T1WI增强扫描，皮髓期肿瘤强化低于肾皮质，高于肾髓质，实质期肿瘤强化程度增高，但较肾实质信号明显低。
本组病例CT检查后，除1例等密度小瘤灶伴钙化首诊漏诊外，余均首诊为肾癌，最终均行肾癌根治术，病理结果均为肾嫌色细胞癌。手术均可见肿瘤假包膜，大体标本剖面肿瘤呈暗红色、金黄色、灰白色等，部分可见瘤内条状、小片状坏死出血区和条索状纤维化。1例CT平扫见肿瘤内巨大高低混杂密度影，手术病理结果为肿瘤液化坏死伴新旧出血。本组病例除1例肝转移，余12例均未见肾门区淋巴结转移、肾静脉瘤栓，也无肾周脂肪囊侵犯、邻近腰大肌侵犯及远处组织脏器的转移，肿瘤临床分期为T2N0M0。
3 讨论
3.1 CCRC发病情况及术前诊断的意义：按照1997年WHO标准，肾癌分为普通型(透明细胞癌)、嫌色细胞癌、状肾癌、集合管癌和未分类癌[2]。CCRC约占同期肾癌的4%~5%，男女发病比例约为(1.2~1.8)∶1，平均发病年龄54岁，双肾发病概率差异无显著性[2，3]，本组病例男女之比为5∶8，平均年龄57岁，左肾较右肾发病率高，与文献报道有所差异，可能与病例数少有关。由于该肿瘤生长缓慢，并具有较完整的假包膜，临床上多因肿块增大产生局部压迫症状而就诊，少数因肾集合系统受累而出现血尿入院检查。临床表现以肿块、血尿、疼痛不适为主，本组病例就诊原因大多因临床体检发现，说明病灶发展缓慢，临床症状隐匿。相对于其他亚型同期肾细胞癌，CCRC的预后最好，临床上常表现为较低的分期和分级，本组病例1例发生肝转移，可能病程太长，肿瘤进入晚期，余均无肾周侵犯及远处转移。CCRC平均5年生存率为92%，远高于透明细胞癌的5年生存率62%[5，6]，有人对诊断为小体积(肿瘤直径≤4 cm)的肾嫌色细胞癌采用了保留肾单位的肾部分切除术，随访至今患者均无癌生存[7]，因此术前若能明确诊断，对临床治疗方案的制定，手术范围大小的选择有所帮助，在不降低生存率的前提下，可以部分病灶切除术来取代肾癌根治术，提高患者的术后生存质量，尤其对于独肾畸形及对侧肾功能不全患者有很高的实用价值。
3.2 CCRC的CT诊断：肿瘤呈膨胀性生长，边界清晰，多伴有假包膜的形成，本组13例，表现为单侧、孤立、膨胀性的实性肿瘤。肿瘤CT平扫及双期增强特点：本组病例CT平扫，6例呈均匀等密度或略高密度，4例瘤内见条状、小片状坏死，2例内见斑片状钙化，1例见大片坏死及出血，分布虽无特异性，但肿瘤均质性好，如有坏死，也多为小条状、小片状。增强后，本组病例显示少血供肿瘤的特点，在各期均低于正常肾实质，Jinzaki等[8]报道，无论是皮髓期还是实质期，所有肿瘤实性成分的CT值均小于100 HU，本组病例，所有瘤灶增强后皮髓期强化程度接近高峰，实质期部分密度开始减低，部分就是持续强化，也不太明显，较肾实质强化程度明显低，呈少血供强化特征，与文献报道相符。有2例皮髓期强化CT值分别为110 HU，120 HU，与文献报道不同，这2例对应肾皮质CT值也较其他病例高。因此肿瘤的强化程度除了其本身血供特性外，还应考虑多种因素，如对比剂总量、注射方案和流率以及有无心血管疾病等有关，如较高的注射流率能增强少血供病灶的强化。因此难以简单地采用一种统一的强化数值作为标准，临床诊断时需密切注意肾实质与肿瘤相对密度差异。本组有7例强化后出现条状、小片状及星形低密度影，多为肿瘤小出血坏死灶，纤维条索灶所致，与文献报道肾嗜酸细胞瘤明显星形瘢痕影有所差异。本组钙化2例，多为斑片状钙化，分叶状或局部呈分叶状9例，可能与肿瘤生长方式有关。肿瘤的播散特点：肾周侵犯、肾静脉瘤栓及肾门淋巴结转移通常提示肿瘤晚期，预后不良。Akhtar等[9]报道21例CCRC发现20例临床分期为T1-2N0M0，本组病例仅1例肝转移，余临床分期为T2N0M0，与文献报道类似。
3.3 CCRC的MRI诊断：MRI不同的信号强度特征可以直接反映组织细胞成分的变化。本组4例病例，瘤体T1WI呈等信号或等低信号，T2WI脂肪抑制呈高信号、低信号或高低混杂信号，与其他亚型肾肿瘤相比没明显特异性，其中1例CT平扫时显示肿瘤内条状及小片状低密度影，在T1W显示为稍低信号，在T2WI脂肪抑制显示为高信号，可以提示肿瘤内小液化坏死灶，CT平扫显示肿瘤内星状低密度影，在T1W显示为低信号，在T2W显示为低信号，提示为纤维条索灶，MRI可以更清楚观察到肿瘤的低信号假包膜征，表现为肿块周围T1WI和T2WI光整低信号影，以T2WI显示率高，假包膜征的病理基础是瘤周纤维包膜和受压致密的肾组织。MRI增强扫描肿瘤强化特征类似CT检查，只是时间周期较CT长，这可能与两者成像原理不同有关。
3.4 鉴别诊断：CCRC可与绝大多数透明细胞癌相鉴别，后者肿瘤内部易坏死囊变，内壁多不光整，增强后呈早期高强化率明显超过了实质期，与CCRC少血供的特征不同，MRI检查肾透明细胞癌T2WI脂肪抑制多呈混杂高信号，与CCRC使用T2WI检查有时低信号鉴别，透明细胞癌较同期CCRC周围组织侵犯及远处转移多见。肾嗜酸细胞瘤起源于肾集合管上皮细胞的良性肿瘤，影像学形态比CCRC规则，星形低密度影显示较CCRC明显、常见，钙化、出血坏死较CCRC少见，无肿瘤转移及浸润倾向，其他强化特征同CCRC非常类似，两者鉴别困难，最终鉴别依赖于手术病理结果。状肾癌也为乏血供肾肿瘤，具有家族遗传性倾向，T2WI脂肪抑制肿瘤呈低信号，肿瘤内部较少出现条状、小片状坏死和星形纤维条索影，可因此鉴别。
总之，CCRC具有特征性的病理特点，影像学上呈膨胀性生长、边缘光整，可有分叶状，均质性高，部分内有条状、小片状液化坏死区和星形纤维瘢痕影，少数有斑片状钙化，具有少血供强化特征及临床较同期肾肿瘤分期早的特点。CT对于病灶的发现，病灶的形态特点，病变的血供特征能提供有益的帮助；而MRI的信号改变可以传递更多的诊断信息，因此CT结合MRI检查，对CCRC术前诊断、术前临床评估和指导治疗有着重要的意义。
参考文献：
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收稿日期：2008-01-10