原发性甲状腺淋巴瘤2例报道
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原发性甲状腺淋巴瘤的发病率较低，国内外报道较少，且临床表现缺乏特异性。此种肿瘤在临床和病理易误诊为甲状腺其他良、恶性病变，病因尚未明确。在治疗上，单纯手术疗效欠佳，应以综合治疗为主。我们报道2007－2008年收治的2例原发性甲状腺淋巴瘤患者，以期提高对该病的诊断及治疗方面的认识，减少误诊。
1、临床资料
病例1：患者，女，40岁。因发现颈部肿物1个月，加重1周人院。查体：左颈部甲状腺区可触及大小约为4 cm ×4cm的肿块，质硬，表面光滑，无压痛，与周围组织粘连，活动性差，随吞咽上下移动。术前彩超示左侧叶实质性肿块，性质待定。甲状腺ECT：(1)左侧叶中下极凉结节。(2)凉结节部位血流灌注略增高。(3)提示左叶中下极腺瘤结节，恶性可能性大。术中探查发现，左侧甲状腺均为肿物，质硬，易碎，约5 cm x5 cm x4 cm大小，边界不清，与喉体及气管有粘连，分离切除肿物，送术中冰冻，初步考虑为甲状腺淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD3(一)。CD30-(一)，Kj-67(大部分细胞阳性大于50％)，病理诊断：原发性甲状腺非霍奇金淋巴瘤一弥漫性大B细胞淋巴瘤。术后患者转入肿瘤科行化疗，随访1年未见复发。
病例2：患者，女，67岁。因发现颈部肿物3个月入院。查体：左颈部可扪及一包块约5 cm×3 cm，质硬，表面不光滑，无压痛，活动度差，边界不清，随吞咽上下移动。术前彩超示甲状腺左叶增大，左叶内实质性肿块，性质待定。甲状腺ECT：(1)甲状腺左叶结节呈冷结节。(2)冷结节部位血流灌注增高。(3)提示左叶甲状腺囊腺瘤。术中探查发现，甲状腺组织与胸骨甲状肌粘连严重，层次不清，甲状腺弥散性增大组织质碎易出血。将左侧甲状腺部分切除后送术中冰冻，初步考虑桥本氏甲状腺炎，肿瘤内多灶状淋巴细胞浸润。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD3(-)，CD30(-)，CD10(-)，TFF-1(-)，ALK(-)。病理诊断：原发性甲状腺非霍奇金淋巴瘤－弥漫性大B细胞淋巴瘤。术后患者转入肿瘤科行化疗，随访1年未见复发。
2、讨论
2.1 原发性甲状腺淋巴瘤的生物学特征原发性甲状腺淋巴瘤(primary thyroid lymphomas，PTLs)较为罕见，约占所-有甲状腺恶性肿瘤的0.6％ 5％。平均发病年龄为64－66岁，男/女为1:8－1:3。PTLs是一种粘膜相关淋巴组织起源的淋巴瘤，多起源于自身免疫性甲状腺炎，少数患者与EB病毒感染有关。甲状腺自身免疫性疾病诱发淋巴瘤的机制目前尚不明确，炎症过程在其发生发展中可能起到主要作用。
2.2 临床表现该病最常见的体征之一为甲状腺肿块，其肿块常迅速增大，肿块多质硬，无触痛和波动感，与周围组织粘连固定，常伴有压迫或浸润症状，如声音嘶哑、喘鸣或呼吸困难、吞咽困难等；超声检查表现为多发边界清晰低回声肿块，甚至假囊性改变，后壁回声增强；核素扫描可见冷结节或摄人减少的区域；65％－80％患者外周血中可检测到甲状腺球蛋白抗体(TAG)和(或)微粒核抗体(MCA)；甲状腺功能正常或减低。
2.3 诊断甲状腺淋巴瘤临床症状无特异性，颈前肿块可为一侧或双侧，常表现为短期肿块迅速增大，出现声音嘶哑和呼吸困难，病程短，常和桥本氏甲状腺炎并存。B超检查可发现甲状腺非称性肿大，多发边界清晰低回声肿块，后壁回声增强。核素扫描可见冷结节或摄人减少的区域。甲状腺淋巴瘤的诊断方法有多种，但确诊必须靠病理活检。B超、CT和MRI等可协助确定病变范围、侵犯情况，便于临床分期。手术切除组织的病理检查是诊断甲状腺淋巴瘤最可靠的方法。免疫组织化学可进一步明确恶性淋巴瘤的组织类型，利于术后指导放、化疗。分子生物学手段对于良恶性鉴别非常有帮助，B细胞lgH基因重排和轻链限制性检测能确定B细胞克隆性，可作为区分良恶性的“金标准。
2.4 治疗原发性甲状腺淋巴瘤的治疗通常是以放射治疗为主的综合治疗。手术在治疗中不占主要地位，单纯手术治疗，局部复发率高达82％，但却是一种重要的辅助治疗手段，其意义在于明确病理诊断；尽可能减轻肿瘤负荷，提高放、化疗效果；缓解晚期病例的呼吸、吞咽困难等并发症，为进一步放化疗赢得时间。如果手术中病理提示为恶性淋巴瘤，应避免行甲状腺癌联合根治术，因为此种术式易导致手术并发症，增加术后放疗反应，降低患者的生存质量，行肿瘤切除术或姑息性切除术配合放疗、化疗，仍能获得较好的疗效。因此原发性甲状腺淋巴瘤的治疗应以综合治疗为主，放射治疗在其中占有重要地位，同时也不应忽视外科手术在综合治疗中的作用。只有全面考虑患者的病情，采取正确的综合治疗方案才能取得良好的疗效。此外近几年发展起来的单克隆抗体及放射免疫疗法(RIT)已被越来越多地用于复发及顽固淋巴瘤的靶向治疗。
2.5 预后PTLs总的5年生存率约为35％－53％。各期的5年生存率分别为Ⅰ E为80％，ⅡE为50％，ⅢE和ⅣE均少于36％，提示PTL的分期与患者生存率相关，可作为评估预后的重要参考值。甲状腺淋巴瘤的预后与其组织学特征、病理分类和临床分期密切相关。
作为一名临床医生，在临床工作中遇到甲状腺肿块增大迅速，与周围组织粘连固定，伴有吞咽困难或声音嘶哑时，应考虑到甲状腺淋巴瘤，术中行快速病理检查，以确定诊断。对于原发性甲状腺淋巴瘤应遵循早期诊断、综合治疗的原则，外科手术主要起帮助明确诊断和治疗吞咽困难的作用，而没有必要为了追求手术的彻底性而不惜损伤喉返神经和甲状旁腺。术后放疗和化疗是十分必要的，有利于降低局部和远处的复发率，提高患者的生存率。