一例颅内血肿的护理查房

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【中图分类号】R722.14+3【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）11-0067-021简介

颅内血肿是颅脑损伤中最常见的最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位，而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起的相应的临床症状，称为颅内血肿。

2护理评估

现病史：患者，邹木水，男性，50岁。家属代诉“因骑摩托车不慎摔跤致使昏迷、呕吐胃内容物多次，伴全身多处软组织挫裂伤7小时”。门诊于2012-8-21-9：00以“脑外伤”而收住我科。首测体温36℃，脉搏85次/分，呼吸21次/分，血压146/95mmHg.患者神志模糊，烦躁不安，言语不清，急性病容，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5㎜，对光反射迟钝，后顶部见直径2㎝头皮血肿，四肢有不自主活动，双下肢无明显水肿，左肘部见多处挫裂伤，遵医嘱Ⅰ级护理，通知病危、禁食、心电监护，持续给氧，留置导尿，迅速建立静脉通路。给予降压、止血对症治疗。

既往史：有高血压病史3年，最高血压不详，不规律口服降压药治疗。患者家庭和睦。家庭条件一般，已参加新农合农保，于三年前戒烟酒。

辅助检查：8月21日1.头部CT示“额顶叶脑挫裂伤并血肿”。

3　护理诊断

3.1调节颅内压能力下降-与血肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现护理措施

3.1.1密切观察生命体征及神志瞳孔的变化，给予心电监护

3.1.2立即建立静脉通路，根据医嘱予降颅压、止血药的使用，输液不要过快或慢，以40-50滴/分为宜，脱水剂除外，并观察药物疗效和副作用。

3.1.3安置舒适卧位，抬高床头15-30°，保持病房安静舒适护理评价：患者生命体征正常，无颅内高压出现

3.2清理呼吸道低效-意识障碍不能自行排痰预期目标：病人无喉部痰鸣音，无呼吸道阻塞及窒息发生护理措施

3.2.1呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

3.2.2给予充足氧气吸入，告知用氧注意事项

3.2.3必要时吸痰

3.2.4床旁备气管切开包

护理评价：患者呼吸道无痰鸣音，无气道阻塞，血氧大于95％

3.3躁动-脑外伤所致

预期目标：躁动得到控制，不发生继发性损伤护理措施

3.3.1密切观察分析躁动因素，床旁加护栏，24小时专人陪护

3.3.2给予约束带，但不可过度约束，以免挣扎使颅内压进一步增高，约束带松紧可以容纳一手指以上为宜

护理评价：躁动得到控制，无继发性损伤

患者于2012-8-22-9：00复查CT“左额顶叶脑挫裂伤并血肿较前增大”，于2012-8-22-10：40进入手术室在全麻下行“左额顶叶脑挫裂伤血肿清除加去骨瓣减压术”。于2012-8-22-14：26术毕安返病房，患者神志浅昏迷，测体温36.6℃，脉搏89次/分。呼吸22次/分，血压124/70㎜Hg，血氧饱和度98﹪.双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0㎜，对光反射灵敏。遵医嘱按全麻术后护理，禁食，测血压、脉搏、瞳孔、血氧q1h.行输液降压、脱水、止血对症治疗

4术后护理评估

8-23-9：00术后第一天，患者神志模糊，嗜睡，头部切口及颜面部肿胀，生命体征平稳，，四肢能不自主活动，四肢肌力Ⅲ级

8–24–9：00　术后第二天，患者神志模糊嗜睡，生命体征平稳，切口及颜面部肿胀较前愈明显

8–25–9：00　术后第三天，患者嗜睡状态，颜面肿胀青紫，生命体征平稳，大便一直未解，患者有吞咽反射，遵医嘱停禁食改流质

8–27–9：00　术后第五天，患者嗜睡精神状态，能应答问题，颜面肿胀明显消退，生命体征平稳，饮食可，大便正常，

8–28–9：00　患者神清，生命体征平稳，四肢肌力Ⅳ级，可在家属协助下平坐，解软便三次

5术后护理诊断

5.1　意识障碍-脑水肿致使脑组织功能障碍

预期目标：意识障碍减轻，无继发伤

护理措施

5.1.1密切监测生命体征瞳孔，神志的变化，并以GCS评分标准记录

5.1.2床栏保护病人，抬高床头15°-30°，以利消除脑水肿，患者给予头侧卧位，禁卧患侧

评价.患者于8月28日神清，无继发损伤

5.2清理呼吸道低效

预期目标.患者无窒息，血氧饱和度大于95%

护理措施

5.2.1保持呼吸道通畅，及时清洁呼吸道分泌物、持续充足给氧

5.2.2保持病室空气新鲜，维持室温16–22℃，湿度50–60%

5.2.3患者清醒后指导深呼吸，有效咳嗽、咳痰，鼓励多饮温开水

评价.患者血气指标正常，无窒息

5.3营养失调-低于机体需要

目标：维持良好营养，保证喂养安全

护理措施

5.3.1评估患者吞咽障碍程度，指导少量多餐给予进食

5.4　知识缺乏-缺乏脑外伤康复知识，文化程度较低有关

预期目标：家属掌握有关康复知识，病人能在护士指导下进行正确的康复训练

护理措施：协助家属制定康复训练计划并实施。

5.4.1语言沟通训练：病人有意识时每项操作都向病人解释，取得最大限度合作；有目的和病人说话，让病人认知亲近熟悉的人和物

5.4.2记忆力训练：教会病人认记周围环境、物品；鼓励病人表达喜怒哀乐情绪

5.4.3肌肉活动训练：患肢被动运动每天三次。每次30分钟；肢体按摩每2小时一次，每次20-30分钟

5.4.4平衡功能训练：病情允许时扶助病人半坐正坐下地站立行走

护理评价：家属能了解相关知识的程度，能进行部分康复训练

该患者经本科室精心治疗与护理，于2012-9-5　康复出院，出院时神清，生命体征平稳，四肢肌力正常，已给其行出院指导

6出院指导

6.1患者注意休息，保证睡眠，适当进行户外活动，外出时注意保护头部，最好戴头巾，家属做好防护

6.2保持良好心态，不参加有争议性活动，

6.3坚持肢体功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗

6.4遵医嘱口服降压药，不得擅自停药

6.5定时监测血压，定期复诊