一个被误诊6次的病例
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最近,我在临床上遇到了一位先后在神经内科住院六次,在精神科住院一次,在各个门诊都就诊过的一位患者。她被误诊的经历令人唏嘘不已。
李女士今年36岁,是四川成都人。2010年11月25日,她吃完晚饭洗碗时出现了头晕的症状,接着身体向右侧倾斜、心跳加快、全身乏力。她怀疑自己是因为使用老旧的热水器(非强排式热水器)而发生了一氧化碳中毒,便跌跌撞撞地走出门外,经大口地呼吸,她头晕的症状才逐渐消失。当晚,李女士到附近的社区医院吸了少量的常压氧,然后回家休息,没有接受任何治疗。
(一)
一周后,李女士在下午六点左右逛超市时,突然出现全身乏力、头晕、迈不开步子的情况。她在超市里蹲下休息了一会儿后,感到症状有所减轻。当晚,她到四川华西医院就诊,急诊科医生认为她很可能是患了一氧化碳中毒迟发型脑病,建议她去华西职业病医院接受系统的诊治(该医院设有高压氧舱)。当晚,李女士回家睡觉,但在睡梦中因心跳加快、浑身冒汗而惊醒。第二天早上,李女士出现了全身极度乏力、头脑发闷、手脚抬不起来的症状。家人立即将她送往华西职业病医院。该院医生为李女士做了头部、颈椎核磁检查,未查出任何异常,因此判断她患的是一氧化碳中毒迟发型脑病,让她住院接受治疗。在住院期间,李女士每天都通过静脉输注丹参注射液、天麻注射液和糖皮质激素,同时在皮下注射维生素B12和维生素B6,并进行高压氧治疗。半个月后,李女士的病情有所好转,办理了出院手续。
出院后,李女士仍经常出现乏力、头晕的症状,因此再次返回华西职业病医院住院接受治疗。2010年年底,该院的高压氧舱患者爆满,李女士便转到成都市第一人民医院住院接受高压氧治疗,每天治疗一次。在接受治疗期间,李女士感觉浑身有力,血流通畅,一个半月后出院。
(二)
2011年3月,李女士在吃完晚饭后又出现了乏力、看地不平、向单侧倾倒、舌部回缩、喉肌不自主运动的症状,家人将其送到四川省人民医院进行诊治。该院医生为她进行体检后,发现她有四肢肌腱反射亢进、双手霍夫曼征、踝阵挛等体征,故要求她入院进行常规检查(包括血液学检查、尿检、头颈部核磁平扫、脑部核磁造影、24小时动态心电图、24小时视频脑电图、诱发电位、肌电图等检查),但结果均正常。该院医生认为,李女士所患的应是植物神经功能紊乱。于是,医生按照治疗植物神经功能紊乱的方法为李女士治疗了半个月,然后让她回家休息,并嘱其服用奥氮平(一种抗精神病药)进行治疗。
(三)
2011年3月底,李女士出现了持续的乏力、头晕等症状,故再次到四川华西医院神经内科住院。该院医生为了找到李女士的发病原因,为她进行了血液学(包括血常规检查、凝血三项检查等)、粪常规、尿常规检查、身体各部超声检查(包括心、肝、脾、肺、肾、头颈部血管三维彩超等检查)、头颈部核磁平扫、脑部核磁造影、心电图、诱发电位、肌电图、甲亢、免疫全套、腰穿脑脊液和电解质全套检查,但这些检查结果均正常。医生在为李女士查体时,发现她仍有四肢腱发射亢进、双手霍夫曼征、下颌反射、喉肌不自主运动等体征,且有轻微的耳鸣。该院的颈椎骨科医生认为李女士患的是抑郁症,为她进行了5天的常规治疗,然后让她出院回家休养。
2011年4月初,李女士又到四川华西医院的神经内科进行住院治疗,并要求医生为其做全脑血管造影检查,但因担心受到辐射的损害而只做了颈部血管CT三维重建检查,未发现任何问题。于是,李女士在3天后出院,并继续服用瑞美隆进行治疗。
(四)
2011年5月,患者因出现喉部肌肉不自主运动的症状,再次到四川华西医院的神经内科运动遗传组诊区进行诊治。医生判断她患的是喉肌张力障碍,于是让其使用氯硝西泮和苯海索进行治疗。此时,李女士因多次就医,病情却始终未能好转而情绪低落,出现了明显的自杀倾向。于是,该院医生将她转入华西心理卫生中心进行住院治疗。
(五)
在华西心理卫生中心住院期间,李女士乏力的症状仍未得到改善,而且情绪十分低落,但始终拒绝承认自己出现了精神方面的问题。该院医生诊断她患有“躯体形式障碍”,为她施行了“欣百达(度洛西汀)+维生素+心理辅导”的综合治疗。李女士在接受了二十余天的综合治疗后,出院回家休养。
(六)
出院后,李女士仍然感到极度乏力,于是前往北京宣武医院进行诊治。宣武医院的医生根据李女士以前多次住院时收集的诊疗资料,经多位专家会诊后,确诊她患的是抑郁症,于是为她使用再普乐进行治疗。
2011年10月,李女士在住院期间出现了口腔回甜、口渴的症状。医生怀疑她患有糖尿病,故让其进行血糖检查,结果发现,李女士的空腹血糖为5.8,糖耐量试验结果为11.3,而且存在胰岛素抵抗(胰岛素130.8)的情况,最终确诊她患的是糖尿病。经过综合的降糖治疗,李女士的血糖水平恢复了正常,其乏力、头晕等症状也全部消失了。
糖尿病是临床上的常见病、多发病,而李女士在患上糖尿病后,却先后被误诊了6次。李女士被误诊的经历既让笔者感到遗憾,也使笔者对临床诊疗工作有了更多的思考。那么,李女士被多次误诊的原因何在呢?笔者认为,李女士被多次误诊的原因包括以下几点:
1.李女士第一次到医院接受检查时,称自己发生了一氧化碳中毒,由此误导了神经内科医生,使其错误地做出了李女士患有“迟发型一氧化碳中毒”的诊断。李女士在吸入高压氧后,因血液循环良好而感觉浑身轻松,一旦停止吸入高压氧则依旧感到乏力。这种情况也在一定程度上误导了医生,使其更确信李女士患的是迟发型一氧化碳中毒。
2.李女士所患的糖尿病属于内分泌科疾病,但却因首发症状是头晕而到神经内科进行诊治。此时,神经内科医生按照神经内科的专业知识和固定思维去诊断患者的病情,结果造成误诊。
3.李女士发生头晕的时间几乎都是在吃晚餐以后。但在她第二次和第三次住院时,神经内科医生却认为她的头晕属于“阵发性头晕”,怀疑她患有癫痫或发生了脑血管方面的问题,于是为她做了24小时视频脑电图和脑核磁造影。由于没有选对检查项目,因此未能查出病因。
4.李女士从发病开始到被确诊患有糖尿病期间,一直有乏力的症状。由于她的各项检查结果均正常(但始终没有检查餐后血糖),因此医生认为她患的是抑郁症(乏力也是抑郁症的主要症状)。
5.李女士被多次误诊最主要、最关键的原因是,她在住院期间进行的血糖检查均是在清晨6~7点之间(这是医院进行血常规检查的标准时间),在空腹状态下进行的,而从未进行过餐后血糖检查。由于李女士正处于糖尿病的早期阶段,其空腹血糖正常,餐后血糖偏高。这恰好解释了李女士为什么每次都在晚餐后才发生头晕,而且终日感到乏力。实际上,虽然很多糖尿病患者的首发症状都是口渴和视物模糊,但也有相当部分的这类患者其首发的症状是乏力和头晕。此前,李女士并不知道自己患了糖尿病,也没有出现三多一少、空腹血糖异常等糖尿病的典型症状,因此,她仅进行了清晨空腹血糖的检测,而漏查了餐后血糖。
6.李女士因餐后血糖异常而出现了多种神经系统症状,如听力受损、头晕、看地不平等。有些医生曾怀疑她的这些症状是由脑血管痉挛引起的,但没有考虑到她可能患有糖尿病。这是临床工作中的较大失误。
7.在被确诊患有糖尿病之前,李女士曾到多家医院就医,先后拍了20多张核磁片,进行了3次脑血管造影检查,但其乏力、头晕的症状并未得到缓解。重复检查和过度治疗对李女士的身体造成了一定的损害,同时也加重了她的心理负担和经济负担,使其情绪极为低落。这种情况也误导医生,使其做出李女士患有抑郁症的错误判断。